Caso clínico Nº GR/38/40/49-000132


Publicado por CINTIA RUIZ RASILLA el 29/03/2014

Enfermería Geriátrica

GR/38/40/49-000132

  • MOVILIDAD FÍSICA LIMITADA
  • ENCAMAMIENTO
  • ÚLCERAS POR PRESIÓN

Sexo: Mujer Edad: 73 años Profesión: Ama de Casa País: España

Motivo de consulta: Mujer dada de alta del Hospital tras Hemorragia Cerebral no Traumática que condiciona Hemiplejia Derecha. Dado su estado de salud la familia decide ingresarla en una Residencia de Ancianos. Antedentes Personales: Enfermedad de Alzheimer avanzada, Osteoporosis, No alergias conocidas. No hábitos tóxicos. Tiene 2 hijos. Vacunada del Neumococo, Gripe y Tétanos. Gran afectación neurológica. Al alta le pautan Adiro 100 c/ 24 H, Paracetamol 500mg c/8h y Nutrición Normocalórica e Hiperproteica por SNG 1000ml c/24h en 5 tomas. Se aprecia enrojecimiento de talones y sacro. Antecedentes familiares sin interés.

  • 1. Respiración: Sin alteraciones.
  • 2. Alimentación / Hidratación: Portadora de SNG, se le administra nutrición enteral según pauta.
  • 3. Eliminación: Doble incontinencia.
  • 4. Movilidad / Postura: Inmóvil. Gran deterioro neuromuscular y musculoesquelético. Vida cama-sillón.
  • 5. Dormir / Descansar: Sin alteraciones.
  • 6. Vestirse / Desvertirse: Dependiente
  • 7. Temperatura corporal: Sin alteraciones
  • 8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Ulceras por presión Grado I en talones y Sacro.
  • 9. Evitar peligros: Sin alteraciones. No inquietud ni signos de dolor.
  • 10. Comunicación / Relaciones sociales: Sin alteraciones
  • 11. Valores / Creencias: Sin alteraciones
  • 12. Autorrealización: Sin alteraciones
  • 13. Entretenimiento: Sin alteraciones
  • 14. Aprendizaje: Sin alteraciones.
  • 1. Percepción / Control de la salud:
  • 2. Nutricional / Metabólico:
  • 3. Eliminación:
  • 4. Actividad / Ejercicio:
  • 5. Reposo / Sueño:
  • 6. Cognoscitivo / Perceptual:
  • 7. Autopercepción / Autoconcepto:
  • 8. Rol / Relaciones:
  • 9. Sexualidad / Reproducción:
  • 10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
  • 11. Valores / Creencias:

Diagnósticos NANDA

Gráfico Diagnóstico Inicio Fin
00044 - Deterioro de la integridad tisular r/c deterioro de la movilidad física, factores mecánicos y/o alteración de la circulación m/p enrojecimiento de talones y zona sacra 1º semana

Resultados NOC

1101 - Integridad tisular: piel y membranas mucosas

Eritema

Intervenciones NIC

0740 - Cuidados del paciente encamado

Vigilar el estado de la piel Girar al paciente inmovilizado al menos cada 2 horas, de acuerdo con un programa específico Mantener la ropa de cama limpia, seca y libre de arrugas Colocar al paciente sobre una cama o colchón terapéutico adecuado

Residente inmovilizada que precisa cuidados orientados a mejorar la tolerancia de la piel ante la presión. Al cabo de una semana gracias a dispositivos de apoyo, protección de talones y cambios posturales se logra que la residente mantenga la piel íntegra.