Caso clínico Nº GR/38/48/67-000134

Publicado por NAROA LANDA ALCORTA el 31/03/2014

Enfermería Geriátrica

GR/38/48/67-000134

  • MOVILIDAD FÍSICA LIMITADA
  • HERIDAS
  • DEMENCIA

Sexo: Mujer Edad: 82 años Profesión: Secretaria País: United Kingdom

Motivo de consulta: Margaret, una mujer de 82 años que vivía sola, fue remitida por su médico de cabecera para ser ingresada en una residencia especializada en demencia debido a su reciente diagnóstico de enfermedad de Alzheimer y 2 caídas sufridas en las últimas 2 semanas. Margaret tiene limitaciones para realizar las ABVD, relacionado con su falta de memoria y problemas osteoarticulares que le provocan inestabilidad al caminar y dificultades para levantarse. En la inspección física a la llegada al centro se descubren 2 pequeñas lesiones en la zona perigenital debido a la falta de cuidados e higiene personal. No se conocen alergias. No fumadora. Margaret toma la siguiente medicación: Adcal D, Ácido alendrónico, Paracetamol y Rivastigmina. Margaret recibe la vacuna de la gripe anualmente. Antecedentes familiares: hipertensión.

  • 1. Respiración: Sin alteraciones
  • 2. Alimentación / Hidratación: Sin alteraciones
  • 3. Eliminación: Margaret es continente (urinaria y fecal), pero utiliza pequeñas compresas para sentirse más segura ante posibles pérdidas.
  • 4. Movilidad / Postura: Marcha inestable y dificultades para levantarse de la cama o del sillón. Margaret es capaz de caminar cortas distancias y subir y bajar escaleras lentamente, apoyándose en diferentes puntos (barandilla, muebles,...).
  • 5. Dormir / Descansar: Sin alteraciones
  • 6. Vestirse / Desvertirse: Sin alteraciones
  • 7. Temperatura corporal: Sin alteraciones
  • 8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Margaret no es capaz de realizar las actividades de higiene correctamente. Presenta 2 pequeñas lesiones de grado 1 en la zona perigenital, de 1 cm x 2 cm cada una, sin signos de infección.
  • 9. Evitar peligros: Margaret sufre problemas osteoarticulares, por lo que toma paracetamol como analgésico prescrito por su médico.
    Camina de forma inestable.
  • 10. Comunicación / Relaciones sociales: A veces Margaret puede sentirse confusa o desorientada. Es capaz de comunicarse con los demás, disfruta de la compañía de familiares y amigos.
  • 11. Valores / Creencias: Sin alteraciones
  • 12. Autorrealización: Sin alteraciones
  • 13. Entretenimiento: Sin alteraciones
  • 14. Aprendizaje: Debido a la demencia Margaret tiene problemas de memoria, confusión y desorientación. Es capaz de identificar a sus seres queridos.
  • 1. Percepción / Control de la salud:
  • 2. Nutricional / Metabólico:
  • 3. Eliminación:
  • 4. Actividad / Ejercicio:
  • 5. Reposo / Sueño:
  • 6. Cognoscitivo / Perceptual:
  • 7. Autopercepción / Autoconcepto:
  • 8. Rol / Relaciones:
  • 9. Sexualidad / Reproducción:
  • 10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
  • 11. Valores / Creencias:

Diagnósticos NANDA

Gráfico Diagnóstico Inicio Fin
00129 - Confusión crónica r/c enfermedad de Alzheimer m/p Deterioro de la memoria a corto plazo 1º semana
00108 - Déficit de autocuidado: baño r/c deterioro musculoesquelético m/p Incapacidad para lavarse el cuerpo 1º semana
00155 - Riesgo de caídas r/c dificultad en la marcha e historia de caídas 1º semana

Resultados NOC

0908 - Memoria

Recuerda información inmediata de forma precisa Recuerda información reciente de forma precisa

1909 - Conducta de prevención de caídas

Uso correcto de dispositivos de ayuda

1103 - Curación de la herida: por segunda intención

Disminución del tamaño de la herida

0313 - Nivel de autocuidado

Mantiene higiene personal

Intervenciones NIC

6460 - Manejo de la demencia

Disponer un ambiente físico estable y una rutina diaria Determinar el historial físico, social y psicológico del paciente, hábitos corrientes y rutinas Incluir a los miembros de la familia en la planificación, provisión y evaluación de cuidados, en el grado deseado

6490 - Prevención de caídas

Proporcionar dispositivos de ayuda (bastón o barra de apoyo para caminar) para conseguir una deambulación estable Identificar las características del ambiente que puedan aumentar las posibilidades de caídas (suelos resbaladizos y escaleras sin barandillas) Identificar déficit cognoscitivos o físicos del paciente que puedan aumentar la posibilidad de caídas en un ambiente dado

1800 - Ayuda al autocuidado

Observar la necesidad por parte del paciente de dispositivos de adaptación para la higiene personal, vestirse, el arreglo personal, el aseo y alimentarse Supervisar y ayudar a la paciente en las actividades de cuidado personal, asegurando la correcta limpieza y secado de la zona genital

3660 - Cuidados de las heridas

Comparar y registrar regularmente cualquier cambio producido en las heridas Aplicar un ungüento adecuado a la piel/lesión, si procede Limpiar con solución salina normal o un limpiador no tóxico, si procede Monitorizar las características de las lesiones

En la situación clínica de Margaret se han detectado 3 problemas prioritarios;
- la demencia y el deterioro cognitivo progresivo
- el riesgo de caídas debido a la inestabilidad en la marcha y sus recientes caídas
- la falta de autocuidado, causante de las lesiones en el área genital debido a la falta de una correcta higiene.
Con los diagnósticos NANDA, los resultados NOC y las intervenciones NIC seleccionados, trataremos los problemas detectados llevando un buen manejo de los mismos.



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