Caso clínico Nº GR/38/48/68-000297


Publicado por NURIA GONZALEZ ACEBES el 31/05/2017

Enfermería Geriátrica

GR/38/48/68-000297

  • MOVILIDAD FÍSICA LIMITADA
  • CRONICIDAD
  • HERIDAS

Sexo: Hombre Edad: 85 años Profesión: Autonomo tienda País: España

Motivo de consulta: Ingreso por inmovilismo tras ingreso prolongado . Antecedentes de hipercolesterolemia, fibrilación auricular, hernia inguinal intervenida, Insuficiencia renal crónica, ACV emboligeno y Infarto agudo miocardio. No alergias medicamentosas. No bebedor y exfumador.

  • 1. Respiración: sin alteracion
  • 2. Alimentación / Hidratación: Capaz de comer él sólo.
  • 3. Eliminación: Continente.
  • 4. Movilidad / Postura: deambula con andador por el domicilio, no sale a la calle. No sube escaleras. Caidas de repetición
  • 5. Dormir / Descansar: Insuficiencia arterial MMII severa. No dolor si alguna vez hormigueo
  • 6. Vestirse / Desvertirse: independiente
  • 7. Temperatura corporal: sin alteracion
  • 8. Higiene / Integridad piel y mucosas: ulcera mixta en cara posterior MIIzq tamaño 3.5*1.5cm 2mm profundidad.Bordes integros y tejido fibrina.Exudado excaso.No signos de infección
  • 9. Evitar peligros: Caidas de repetición, domicilio adaptado.
  • 10. Comunicación / Relaciones sociales: Test yasevage 3.
  • 11. Valores / Creencias: catolico practicante
  • 12. Autorrealización: sin alteracion
  • 13. Entretenimiento: sin alteración
  • 14. Aprendizaje: Revisiones periodicas TA, cumplimiento tratamiento.
  • 1. Percepción / Control de la salud:
  • 2. Nutricional / Metabólico:
  • 3. Eliminación:
  • 4. Actividad / Ejercicio:
  • 5. Reposo / Sueño:
  • 6. Cognoscitivo / Perceptual:
  • 7. Autopercepción / Autoconcepto:
  • 8. Rol / Relaciones:
  • 9. Sexualidad / Reproducción:
  • 10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
  • 11. Valores / Creencias:

Diagnósticos NANDA

Gráfico Diagnóstico Inicio Fin
00046 - Deterioro de la integridad cutánea r/c deterioro de la sensibilidad, prominencias óseas, sustancias químicas, humedad, factores mecánicos y/o entre otros factores 1º semana
00155 - Riesgo de caídas r/c protesis en extremidades inferiores, uso de dispositivos de ayuda, deterioro de la movilidad física y/o entre otros factores 1º semana
00085 - Deterioro de la movilidad física r/c intolerancia a la actividad, deterioro cognitivo, disminución de la resistencia, disminución del control muscular, disminución de la masa muscular, deterioro musculoesquelético y/o entre otros factores 1º semana

Resultados NOC

1909 - Conducta de prevención de caídas

Uso correcto de dispositivos de ayuda

0200 - Ambular

Sube escaleras Baja escaleras Camina con marcha eficaz Anda por la casa

1103 - Curación de la herida: por segunda intención

Secreción purulenta Granulación Disminución del tamaño de la herida formación de cicatriz

1828 - conocimiento: prevención de caidas

descripción del uso correcto de dispositivo de ayuda descripción de como deambular de manera segura

Intervenciones NIC

0221 - Terapia de ejercicios: ambulación

Aplicar/proporcionar un dispositivo de ayuda (bastón, muletas o silla de ruedas, etc.) para la deambulación si el paciente no camina bien Enseñar al paciente a colocarse en la posición correcta durante el proceso de traslado Vigilar el uso por parte del paciente del dispositivo de ayuda

6490 - Prevención de caídas

Proporcionar dispositivos de ayuda (bastón o barra de apoyo para caminar) para conseguir una deambulación estable Identificar las características del ambiente que puedan aumentar las posibilidades de caídas (suelos resbaladizos y escaleras sin barandillas) Identificar déficit cognoscitivos o físicos del paciente que puedan aumentar la posibilidad de caídas en un ambiente dado

3660 - Cuidados de las heridas

Comparar y registrar regularmente cualquier cambio producido en la herida Aplicar un ungüento adecuado a la piel/lesión, si procede Limpiar con solución salina normal o un limpiador no tóxico, si procede Monitorizar las características de la herida, incluyendo drenaje, color, tamaño y olor