Caso clínico Nº GR/38/49/59-000184

Caso clínico Nº GR/38/49/59-000184
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Publicado por Marta Cela lasa el 19/12/2014

Enfermería Geriátrica

GR/38/49/59-000184

Enfermedades / Situaciones clínicas

MOVILIDAD FÍSICA LIMITADA
ALTERACIÓN DE LA GLUCEMIA
ÚLCERAS POR PRESIÓN

Motivo de consulta

Sexo: Mujer Edad: 85 años Profesión: MONJA País: España

Motivo de consulta: Mujer de 85 años que vive en residencia, dependiente para las actividades básicas de la vida diaria (vida cama-sillón) que presenta mal control de las glucemias y úlcera por presión sacra grado IV. No alergias medicamentosas conocidas. Antecedente personales: - Diabetes Mellitus insulinodependiente. - Ceguera - Incontinencia urinaria y fecal. Medicación habitual (ver hoja de tratamiento de la residencia)

1. Respiración: Sin alteraciones
2. Alimentación / Hidratación: Suplencia total. Dieta diabética.
3. Eliminación: Incontinente, precisa pañal.
4. Movilidad / Postura: Encamada, se levanta a sillón con grúa.
5. Dormir / Descansar: Sin alteraciones
6. Vestirse / Desvertirse: Suplencia total.
7. Temperatura corporal: Sin alteraciones.
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Suplencia total para la higiene. Presenta UPP sacra grado IV (10x10) cabitada, con abundantes esfacelos y exudado maloliente.
9. Evitar peligros: Refiere dolor debido a las UPP. Administro analgesia pautada y realizo cambios posturales cada 2h. Coloco barras de cama para evitar caídas.
10. Comunicación / Relaciones sociales: Sin alteraciones
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones
12. Autorrealización: Sin alteraciones
13. Entretenimiento: Sin alteraciones.
14. Aprendizaje: Sin alteraciones

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Gráfico	Diagnóstico	Inicio	Fin
	00044 - Deterioro de la integridad tisular r/c deterioro de la movilidad física, factores mecánicos y/o alteración de la circulación m/p úlceras por presión	1º día
	00004 - Riesgo de infección r/c defensas primarias inadecuadas (rotura de la piel y/o destrucción tisular) m/p exudado maloliente	1º día
	00132 - Dolor agudo r/c agentes lesivos (físicos) m/p inquietud, malestar...	1º día
	00179 - Riesgo de nivel de glucemia inestable r/c embarazo y/o enfermedad m/p aumento de las últimas glucemias	1º día

Resultados NOC

2300 - Nivel de glucemia

Concentración sanguínea de glucosa

0702 - Estado inmune

Detección de infecciones actuales

002102 - Nivel del dolor

Dolor referido

1103 - Curación de la herida: por segunda intención

Granulación Disminución del tamaño de la herida

Intervenciones NIC

2130 - Manejo de la hipoglucemia

Enseñar al paciente y familia los signos y los síntomas, factores de riesgo y tratamiento de la hipoglucemia Vigilar los niveles de glucosa en sangre Determinar signos y síntomas de la hipoglucemia

2120 - Manejo de la hiperglucemia

Administrar insulina, según prescripción Observar si hay signos y síntomas de hiperglucemia: poliuria, polidipsia, polifagia, debilidad, malestar, letargia, visión borrosa o jaquecas Vigilar los niveles de glucosa en sangre

3520 - Cuidados de las úlceras por presión

Cambiar de posición cada 1-2 horas para evitar la presión prolongada Realizar cura de la úlcera según plan de cuidados Controlar el color, la temperatura, el edema, la humedad y la apariencia de la piel circundante Describir las características de la úlcera a intervalos regulares, incluyendo tamaño (longitud, anchura y profundidad), estadio (I-IV), posición, exudación, granulación o tejido necrótico y epitelización

6550 - Protección contra las infecciones

Mantener las normas de asepsia para el paciente de riesgo Observar los signos y síntomas de infección sistémica y localizada (UPP)

1400 - Manejo del dolor

Evaluar, con el paciente y el equipo de cuidados, las características e intensidad del dolor para instaurar unos cuidados analgésicos adecuados y administrarlos. Determinar el impacto de la experiencia del dolor sobre la calidad de vida (sueño, apetito, actividad, función cognoscitiva, humor, relaciones, trabajo y responsabilidad de roles)

Discusión del caso clínico

Al tratarse de una mujer diabética e incontinente la formación de tejido de granulación resultó más difícil debido a la mala perfusión periférica y dificultad para mantener la zona sacra seca. A pesar de esto, con la administración de antibióticos, un buen programa de cambios posturales, adecuada higiene perineal y realización de la cura según protocolo conseguimos el cierre de la UPP.
También fue problemática la valoración del dolor debido a la neuropatía diabética de la paciente, pero realizando una valoración exhaustiva y multidisciplinar, instauramos una terapia de analgesia adecuada.