Caso clínico Nº GR/38/50/62-000180

Publicado por RAQUEL LEIVA IDIGORAS el 18/12/2014

Enfermería Geriátrica

GR/38/50/62-000180

  • MOVILIDAD FÍSICA LIMITADA
  • ANSIEDAD / ESTRÉS
  • ÚLCERAS VASCULARES

Sexo: Mujer Edad: 70 años Profesión: Ama de casa País: España

Motivo de consulta: Mujer que acude al centro de saludo en el mes de noviembre ya que empezó con una pequeña herida en las piernas pero al poco tiempo se reabrieron sus úlceras, las cuales se habían estado curando durante casi 8 años, y ya estaban cerradas. Vive con su hijo en un piso y su hija esta interna en un psiquiátrico. Alergias: no conocidas. Antecedentes patológicos de interés: -HTA desde 1985, -Psicosis (1989), -Artrosis/Artritis deformante (1999), -Úlceras venosas / Insuficiencia venosa crónica.(2003), -Insuficiencia Cardiaca (2005), -Diabetes Mellitus tipo II (2007), -Incontinencia urinaria (2012)+ ITU (2010), -Dermatitis (2013). Antecedentes quirúrgicos: -Injertos en úlceras EEII (1999), -Prótesis rodilla izq (2011),-Prótesis rodilla derecha (2012), -Hernia inguinal (2012). Medicación que toma en su domicilio: -Akineton 2mg --> Psicosis (1 comp al desayuno),-Ameride 5/50mg --> IVC- Edema- Ulceras (1 comp a la comida), -Decetan 8mg -->Psicosis (1 comp al acostarse), -Digoxina 0.25mg -->IC (0,5 comp al desayuno), -Enalapril 5mg -->HTA (1 comp al desayuno y otro a la cena), -Furosemida 40mg -->IC (1comp al desayuno y otro a la comida), -Levemir 100u/ml --> DM tipo II (32 unidades al desayuno y 16 unidades a la cena), -Metformina 850mg -->DM tipo II (1 comp a la comida y otro a la cena), -Pantoprazol 200mg -->Dispepsia (1 comp a la cena), -Sintrom 4mg-->Fibrilación auricular (según pauta)

  • 1. Respiración: Su saturación de oxigeno es de 97%. Refiere tener algo de tos y picazón de garganta, pero no tiene secreciones. Presenta respiración eupneica de 14 resp/min, con ritmo regular. Actualmente no presenta disnea, pero si ha tenido tiempo atrás debido a su insuficiencia cardiaca. No es fumadora, pero su hijo sí, y fuma en casa. A la auscultación no presenta ruidos. Es hipertensa, toma antihipertensivo oral (Enalapril), se controla la TA regularmente y su última toma fue de 115/75. Su FC es de 67 lpm.
    No presenta edemas ahora que esta tumbada, pero si permanece mucho tiempo de pie, si se la forman edemas en EEII.
    La paciente refiere que se le duerme a veces la pierna derecha. Las piernas desde las rodillas a los pies presentan un color pardo, la piel esta
    hipertrofiada, debido a la falta de riego sanguínea.
  • 2. Alimentación / Hidratación: La paciente presenta DM tipo II. Tiene pautado insulina (Levemir) 32 unidades por la mañana y 16 a la cena, y Metformina una a la comida y una a la cena. La paciente porta prótesis dental en arcada superior e inferior fijas. Dice que ahora se la mueve algo y que la hacen daño, que tiene que ir al dentista. El estado de la boca es bueno. A veces tiene algún problema para masticar debido a las prótesis. La paciente refiere que tiene buen apetito y que no picotea entre horas. Pero sus glucemias suelen estar justas, la ultima dio 160 ms/dl en ayunas aunque me dijo que solía tener menos unas 140 mg/dl. Refiere que come variado y sigue una dieta equilabrada, su dieta es diabética e hiposódica. Acude a su casa una asistenta de ayuda domiciliaria para hacerle la comida todos los días, y dice que cuida su alimentación. Dice no tomar dulces ni mucha sal en las comidas. Al tomar sintrom tiene una dieta baja en potasio. Bebe un 1,5 litro de agua al día y realiza una digestión correcta, aunque está tomando un protector gástrico (Pantoprazol). No presenta nauseas ni vómitos. No bebe alcohol. La paciente pesa 84 kg y mide 1,68 m. Su IMC es de 29,76 (Sobrepeso grado II), antes fue diagnosticada de obesidad pero bajo algo de peso.

  • 3. Eliminación: La paciente presenta incontinencia urinaria desde 2012 y porta pañales a diario. Dice ser algo estreñida, pero suele ir al baño a defecar con una frecuencia de 2 o 3 veces por semana. No utiliza laxantes. Refiere sudación normal.
  • 4. Movilidad / Postura: La paciente esta operada de las rodillas en las cuales porta dos prótesis. Actualmente para deambular utiliza andador o muleta ya que debido a las úlceras la dolían mucho las piernas y se encontraba bastante inestable. Durante ocho años cuando se la estuvo tratando las úlceras y no se había puesto las prótesis utilizaba silla de ruedas para movilizarse. Dice no haber perdido fuerza muscular, pero estos días se encuentra en la cama porque esta con gripe y ha tenido infección en las úlceras. La han recomendado que tenga las piernas en alto. El que esté en la cama, mejora el cierre de las úlceras, porque la paciente no siguió en su momento las recomendaciones de la enfermera y se mantuvo mucho tiempo de pies, no ponía las piernas en alto ni se puso las medias de compresión. También ha dejado de andar porque tiene un gran dolor en el muslo e ingle debido a un bulto que la ha salido en la ingle y que está pendiente de valorar. La paciente ahora a penas anda, por esta situación puntual.
  • 5. Dormir / Descansar: La paciente refiere que duerme bien y se encuentra descansada. Toma un medicamento (Decetan) para la ansiedad y psicosis que también la relaja y así duerme mejor. No tiene sueños diurnos, ni realiza hábitos ligados al sueño.
  • 6. Vestirse / Desvertirse: Normalmente no necesita ayuda para vestirse, aunque estos días al estar enferma ha estado más floja y si la han ayudado algo. Ella elige su ropa y aunque tiene muchísima ropa en su casa, suele llevar un aspecto desaliñado.
  • 7. Temperatura corporal: Su temperatura es de 36 grados. No refiere tener cambios bruscos de temperatura.
  • 8. Higiene / Integridad piel y mucosas: A la paciente la ayuda a ducharse otra chica de ayuda domiciliaria. Es dependiente parcialmente en esta necesidad.
    Presenta tres úlceras en la pierna derecha, estuvieron siendo curadas unos 8 años hasta que cerraron, pero hace unos meses se reabrieron. La primera se encuentra en la parte baja de la tibia presenta un exudado purulento y es de unos dos cm de diámetro, la segunda se encuentra en el empeine del pie y es de tamaño similar a la de la tibia, esta presenta esfacelo. Y la tercera y la más grande esta en el maléolo interno y presenta unos borden engrosados, con queratosis. Todas ellas son úlceras venosas, aunque debido a la diabetes pueden tener algún componente arterial. Actualmente se están curando con SSF, se les aplica unas placas de Aquacel plata y se vendan con velband y crepé. Unos días antes lo curamos con Aquacel normal e iruxol.
    Las uñas de los pies presentan queratosis. La piel parece hidratada y normocoloreada.

  • 9. Evitar peligros: La paciente esta vacunada de la gripe. Al preguntar a la paciente por los factores hereditarios de riesgo dice que solo se acuerda de la causa de la muerte de su hermana que murió por un cáncer de hígado. La paciente ha estado tomando antibiótico (Amoxicilina y Acido clavulánico) hace una semana, ya que tenia infección en las úlceras. La paciente cuenta con la ayuda de su hijo con el que vive y de dos asistentas domiciliarias, una viene a asearla y a limpiar y la otra a hacerle la comida. Aun así la casa está bastante desordenada, la habitación de la paciente está llena de ropa tirada por todas partes, objetos, algo de basura, la mesita está llena de papeles, medicinas, joyas, etc. No pueden encontrar nada, además todas las habitaciones tienen alfombras y muebles que dificultan la deambulación
  • 10. Comunicación / Relaciones sociales: La paciente se queja constantemente, es muy dependiente, quiere que se lo hagan todo y se victimiza. Antes de que tuviéramos que atenderla en su domicilio, acudió varias veces a la consulta a que la curásemos. Refería que tenía mucho miedo de perder las piernas, que le dolían mucho, que no quería volver a la silla de ruedas, y se ponía llorar constantemente. La paciente busca afecto en los demás, padece una alteración psicológica como es la psicosis, al hablar de la hija que también tiene una enfermedad mental, la paciente se identifica con ella y refiere comprender que no quiera hacer nada porque ella se ha sentido igual. No pone ganas para hacer las cosas, siempre se excusa en que está enferma. La paciente padece presbicia y utiliza gafas para ver de cerca.
  • 11. Valores / Creencias: La paciente refiere que es una persona religiosa pero que no acude mucho a misa por sus
    problemas de movilidad.
  • 12. Autorrealización: Es una persona bastante limitada con un círculo muy reducido de relaciones. Ha sido ama de casa durante toda su vida, y se ha dedicado a cuidar a sus familiares como tíos, sobrinos y a su marido hasta que falleció.
  • 13. Entretenimiento: La paciente no realiza a penas actividades recreativas, de vez en cuando escucha la radio, pero dice que no suele ver la tv. Los meses anteriores en los que se ha encontrado bien, podía andar algo, paseaba por el barrio e iba a la peluquería.
  • 14. Aprendizaje: La paciente conoce sus diagnósticos médicos aunque es algo despreocupada en ese tema. Conoce los algunos de los fármacos que toma, pero no sabe los horarios ni la cantidad que tiene que tomar, por ello se lo administra la chica de ayuda domiciliaria o su hijo. Pero lo que si hace es pincharse la insulina.
  • 1. Percepción / Control de la salud:
  • 2. Nutricional / Metabólico:
  • 3. Eliminación:
  • 4. Actividad / Ejercicio:
  • 5. Reposo / Sueño:
  • 6. Cognoscitivo / Perceptual:
  • 7. Autopercepción / Autoconcepto:
  • 8. Rol / Relaciones:
  • 9. Sexualidad / Reproducción:
  • 10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
  • 11. Valores / Creencias:

Diagnósticos NANDA

Gráfico Diagnóstico Inicio Fin
00108 - Déficit de autocuidado: baño r/c deterioro musculoesquelético m/p incapacidad para lavarse el cuerpo e incapacidad para secarse el cuerpo 1º día
00155 - Riesgo de caídas r/c protesis en extremidades inferiores, uso de dispositivos de ayuda, deterioro de la movilidad física y/o entre otros factores 1º día
00148 - Temor r/c la posibilidad de complicación de úlceras y perdida de miembros inferiores m/p expresar intranquilidad, inquietud, sentirse asustado, identifica el objeto de miedo 1º día

Resultados NOC

0305 - Autocuidados: Higiene

Mantiene la higiene corporal Se cuida las uñas de los pies

0304 - Autocuidados: baño

Se lava la parte superior del cuerpo Se lava la parte inferior del cuerpo Se seca el cuerpo

1210 - Nivel de miedo

Temor verbalizado Preocupación por la fuente del miedo Dificultades para resolver problemas.

5820 - Disminución de la ansiedad

Proporcionar información objetiva respecto del diagnóstico, tratamiento y pronóstico

1910 - Conducta de seguridad: ambiente físico del hogar

Reorganización del mobiliario para reducir riesgos Limpieza de la vivienda Espacio para desplazarse con seguridad por la vivienda

Intervenciones NIC

5610 - Enseñanza: Procedimiento/Tratamiento

Determinar las experiencias anteriores del paciente y el nivel de conocimientos relacionados con el procedimiento/tratamiento Explicar el propósito del procedimiento/tratamiento Reforzar la confianza del paciente en el personal involucrado

6490 - Prevención de caídas

Identificar las características del ambiente que puedan aumentar las posibilidades de caídas (suelos resbaladizos y escaleras sin barandillas. Ayudar a la deambulación de la persona inestable. Retirar los muebles bajos (bancos y mesas) que supongan un riesgo de tropezones. Evitar la presencia de objetos desordenados en la superficie del suelo. Sugerir adaptaciones en el hogar para aumentar la seguridad.

1801 - Ayuda en los autocuidados: baño/higiene.

Colocar toallas, jabón, desodorante, equipo de afeitado y demás accesorios necesarios a pie de cama o en el baño. Proporcionar ayuda hasta que el paciente sea totalmente capaz de asumir los autocuidados. Controlar la integridad cutánea del paciente.

Me he centrado en los posibles diagnósticos enfermeros factibles, ya que esta es una paciente, la cual lleva muchos años acudiendo al centro de salud donde se la ha enseñado y aconsejado muchas pautas de salud que no ha llevado a cabo. Creo que estas intervenciones elegidas pueden resolver los diagnósticos. También hay ciertas complicaciones potenciales como Infección secundaria a las úlceras, Hiperglucemia secundaria a DM II y las complicaciones derivadas de la insuficiencia cardíaca.



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