Caso clínico Nº GR/42-000231


Publicado por SANTOS ONTALVILLA CALVO el 30/03/2015

Enfermería Geriátrica

GR/42-000231

  • INSOMNIO

Sexo: Hombre Edad: 63 años Profesión: Desempleado País: España

Motivo de consulta: Paciente que residía en hogar familiar pero por fallecimiento de los padre e imposibilidad d cuidado por parte de los demás familiares se ingresa en centro residencial.Refiere últimamente estar muy preocupado y no poder conciliar bien el sueño y mantenerlo posteriormente Antecedentes: Crisis epilépticas generalizadas (30" a 1 minuto). Ceguera y déficit auditivo. Neumonia de repetición. Retraso mental leve-moderado. Hipotermia en 2007 y Marzo 2015. No alergias medicamentosas conocidas y al día con el calendario vacunal. Tratamiento: Gafas de O2 a 2lts 14h-16h y 21h-9h Depakine 500 1-0-1 Depakine 200 0-1-0 Profer 80 0-1-0 (1 Mes) Observaciones: Dependiente en alimentación higiene, baño, vestido. Control de Habito intestinal y control de temperatura corporal. Líquidos con espesantes y alimentación tipo turmix.

  • 1. Respiración: Necesidad de O2
  • 2. Alimentación / Hidratación: Ayuda/suplencia
  • 3. Eliminación: Sin alteraciones
  • 4. Movilidad / Postura: Valorar la resistencia del paciente a la actividad, el grado de concentración mental y la existencia de letargo durante el día.
  • 5. Dormir / Descansar: Valorar el numero de horas de sueño y su calidad.
  • 6. Vestirse / Desvertirse: Ayuda/suplencia
  • 7. Temperatura corporal: Control de temperatura
  • 8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Sin alteraciones
  • 9. Evitar peligros: Valorar si el paciente se mueve de manera coordinada, controlando el movimiento de una manera estable.
  • 10. Comunicación / Relaciones sociales: Sin alteraciones
  • 11. Valores / Creencias: Sin alteraciones
  • 12. Autorrealización: Sin alteraciones
  • 13. Entretenimiento: Sin alteraciones
  • 14. Aprendizaje: Sin alteraciones
  • 1. Percepción / Control de la salud:
  • 2. Nutricional / Metabólico:
  • 3. Eliminación:
  • 4. Actividad / Ejercicio:
  • 5. Reposo / Sueño:
  • 6. Cognoscitivo / Perceptual:
  • 7. Autopercepción / Autoconcepto:
  • 8. Rol / Relaciones:
  • 9. Sexualidad / Reproducción:
  • 10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
  • 11. Valores / Creencias:

Diagnósticos NANDA

Gráfico Diagnóstico Inicio Fin
00155 - Riesgo de caídas r/c insomnio
00093 - Fatiga r/c deprivación del sueño m/p El paciente refiere/ informa de sueño no reparador.
00095 - Insomnio r/c factores ambientales, malestar físico, estrés, ansiedad y/o entre otros factores m/p Cambio en el rol, del estado de salud y el entorno.

Resultados NOC

0004 - Sueño

Calidad del sueño Horas de sueño Habito de sueño

0003 - Descanso

Calidad del descanso Consumo de farmacos psicotropicos

Intervenciones NIC

2300 - Administración de medicación

Utilizar las órdenes, normas y procedimientos como guía del método adecuado de administración de medicamentos Preparar los medicamentos utilizando el equipo y técnicas apropiados para la modalidad de administración de la medicación Prescribir y/o recomendar medicamentos, si procede, de acuerdo con la autoridad de prescripciones

6482 - Manejo ambiental: confort

Determinar las fuentes de incomodidad, como vendajes mojados, posición de la sonda, vendajes constrictivos, ropa de cama arrugada y factores ambientales irritantes

1850 - Mejorar el sueño

Animar al paciente a que establezca una rutina a la hora de irse a la cama para facilitar la transición del estado de vigilia al de sueño Ajustar el ambiente (luz, ruido, temperatura, colchón y cama) para favorecer el sueño

5820 - Disminución de la ansiedad

Establecer actividades recreativas encaminadas a la reducción de tensiones. Proporcionar información objetiva respecto al diagnóstico, tratamiento y pronóstico