Caso clínico Nº GR/42/1094/1185-000251

Caso clínico Nº GR/42/1094/1185-000251
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Publicado por ELODIA FERNANDEZ PEDROSA el 17/06/2015

Enfermería Geriátrica

GR/42/1094/1185-000251

Enfermedades / Situaciones clínicas

INSOMNIO
EPILEPSIA
COLOSTOMIA Y ENTEROSTOMIA

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 74 años Profesión: Zapatero País: España

Motivo de consulta: Paciente de 84 derivado del Hospital RV a la Residencia geriátrica NSM, con el objetivo de recuperar autonomía e independencia (tras caída sin consecuencias, derivada de una Crisis Epiléptica), para su posterior alta a domicilio habitual. Actualmente se encuentra consciente y orientado, pero algo letárgico desde dicha crisis epiléptica. No alérgias medicamentosas conocidas. Inmunización al día. Última vacuna puesta: Antigripal (31/10/2014) Enfermedades: HTA, DISLIPEMIA, FIBRILACIÓN AURICULAR (ACXFA con TAO desde 2003) HBP, COLITIS ISQUÉMICA (Precisó de hemicolectomía izq, por lo que es portador de COLOSTOMÍA desde 2003), EPILEPSIA(desde 1992) SUEÑO DISCONTÍNUO. No ha sido fumador, y tampoco consume alcohol. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO CRÓNICO: Acenocumarol según pauta (en cena), Lorazepam 1mg (en cena), Omeprazol 20mg (en desayuno), Simvastatina 10mg (en cena) Tamsulosina 0.4mg (en cena) Keppra 1000mg (en desayuno y cena) Enalapril 20mg (en desayuno) Furosemida 40mg (en desayuno) Antecedentes familiares: La madre era hipertensa y DM II en tratamiento con ADO. Del padre y de los abuelos no tenemos datos relevantes.

1. Respiración: Sin alteraciones
2. Alimentación / Hidratación: Sin alteraciones
3. Eliminación: Paciente continente urinario.
Portador de Colostomía. Se realiza cambio de apósito diariamente, por lo que presenta irritación de la piel que rodea la ostomía.
Frecuencia de las deposiciones correcta. No presencia de sangre. Buen aspecto y color.
4. Movilidad / Postura: Tendencia al sedentarismo. Desde la crisis epiléptica, refiere cansancio y debilidad en miembros inferiores, por lo que tiene poca resistencia a la actividad.
Es capaz de deambular con ayuda de un bastón, y de subir y bajar escaleras.
5. Dormir / Descansar: Duerme alrededor de 8 horas diarias. Refiere dificultad para conciliar el sueño e interrupciones repetidas de este, durante la noche.
6. Vestirse / Desvertirse: Sin alteraciones.
7. Temperatura corporal: Sin alteraciones.
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Es totalmente autónomo para realizar la higiene diaria.
Presenta eritema cutáneo circundante a la ostomía. Posiblemente relacionado con la falta de conocimientos sobre los cuidados de esta.
9. Evitar peligros: Paciente estable en la deambulación. No refiere mareos y presenta buen equilibrio en la marcha.
Existe un alto riesgo de caídas, debido a la Epilepsía.
Es capaz de reconocer los posibles signos de infección derivados de su ostomía.
Comenta no tener miedo a la muerte. Y verbaliza sus ganas de ingresar en un centro residencial para vivir acompañado.
10. Comunicación / Relaciones sociales: Paciente con una autoestima normal.
Interacciona y se relaciona con los demás residentes sin ningún problema.
Viudo desde hace 5 años. Tiene 2 hijos, con los que tiene muy buena relación.
No presencia de signos ni síntomas depresivos.
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones.
12. Autorrealización: Sin alteraciones.
13. Entretenimiento: Participa en actividades del centro, junto a otros residentes. En sus ratos libres lee y escucha la radio.
14. Aprendizaje: Sigue un buen régimen terapéutico (cumple con el horario del tratamiento farmacológico y evita conductas patológicas)
Posee interés en recibir información para mejorar los cuidados de la ostomía.

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Gráfico	Diagnóstico	Inicio	Fin
	00094 - Riesgo de intolerancia a la actividad r/c deterioro del estado físico m/p cansancio físico y debilidad en miembros inferiores	1º mes
	00095 - Deterioro del patrón del sueño r/c interrupciones (p.ej. Administración de terapias), falta de intimidad, iluminación, olores nocivos, ruidos, compañero de sueño y/o mobiliario desconocido en el dormitorio m/p sueño discontínuo	1º mes
	00046 - Deterioro de la integridad cutánea r/c humedad, factores mecánicos y/o radiación m/p eritema cutáneo alrededor de la ostomía	1º mes
	00035 - Riesgo de lesión r/c alteración de la movilidad m/p caídas	1º mes
	00206 - riesgo de sangrado m/p INR inestable	1º mes

Resultados NOC

1813 - Conocimiento: régimen terapéutico

Responsabilidades de los propios cuidados para el tratamiento actual

1602 - Conducta de fomento de la salud

Equilibra actividad y reposo

1604 - Participación en actividades de ocio

Identificación de opciones recreativas Elige actividades de ocio de interés

1829 - Conocimiento: cuidados de la ostomía

Procedimiento para cambiar la bolsa de ostomía Cuidados de la piel alrededor de la ostomía

1909 - Conducta de prevención de caídas

Agitación e inquietud controladas

1101 - Integridad tisular:Piel y membranas mucosas

Integridad de la piel

0007 - Nivel de fatiga

Agotamiento

0409 - Coagulación sanguínea

Tiempo de protombina-Tasa Normalizada Internacional (TP-INR)

0004 - Sueño

Calidad del sueño. Sueño interrumpido.

Intervenciones NIC

0480 - Cuidados de la ostomía

Ayudar al paciente a practicar los autocuidados Instruir al paciente/cuidador en la utilización del equipo de la ostomía/cuidados

1850 - Mejorar el sueño

Animar al paciente a que establezca una rutina a la hora de irse a la cama para facilitar la transición del estado de vigilia al de sueño 185021 Ajustar el programa de administración de medicamentos para apoyar el ciclo del sueño / vigilia del paciente.

6490 - Prevención de caídas

Colaborar con otros miembros del equipo de cuidados sanitarios para minimizar los efectos secundarios de los medicamentos que contribuyen a la posibilidad de caídas (hipotensión ortostática y andar inestable) 649002 Identificar conductas y factores que afectan al riesgo de caídas.

4010 - Prevención de hemorragia

401003 Observar si hay signos y síntomas de hemorragia persistente (comprobar todas las secreciones para ver si hay presencia de sangre franca u oculta) 401004 Realizar estudios de coagulación, incluyendo el tiempo de protombina, tiempo de tromboplastina parcial, fibrinógeno, degradación de fibrina / productos de separación y recuento de plaquetas, si procede.

0180 - Manejo de la energía

018002 Determinar la percepción de la causa de fatiga por parte del paciente / ser querido. 018008 Observar al paciente por si aparecen indicios de exceso de fatiga física y emocional.

0200 - Fomento del ejercicio

020006 Animar al individuo a empezar o continuar con el ejercicio 020014 Instruir al individuo acerca del tipo de ejercicio adecuado para su nivel de salud, en colaboración con el médico y / o fisioterapeuta.

3590 - Vigilancia de la piel

359008 Observar si hay erupciones y abrasiones en la piel. 359013 Tomar nota de los cambios en la piel y membranas mucosas.

Discusión del caso clínico

El paciente al ingreso, mostró gran interés en conocer los cuidados que requería su ostomía, por lo que se le proporcionó la información necesaria para que él sólo, pudiera realizar sus autocuidados.
Montró cierta preocupación relacionada con el sueño, la actividad y el riesgo de caídas (relacionado con la Epilepsia). Era incapaz de dormir 6 horas seguidas, ya que se despertaba en numerosas ocasiones, durante la noche. Se le explicó que mantuviera una serie de rutinas antes de irse a la cama y que la medicación se la tomara siempre a la misma hora (a ser posible sobre las 23h / 24h) Con respecto a la actividad física, mostraba cierto rechazo, debido a la fatiga/ cansancio que presentaba. Se llegó a la conclusión de que la motivación era fundamental para que mostrara interés en ella. Actualmente practica por su cuenta las actividades pautadas por el fisioterapeuta (pasear, subir escaleras,...) Para reducir la preocupación relacionada con las caídas, se le enseñó a identificar las conductas, factores relacionados, signos y síntomas que precedían a estas. Gracias a ello, se ha conseguido disminuir el riesgo de lesión ante una crisis epiléptica.