Caso clínico Nº GR/48/1170-000269


Publicado por Monserrat Cuéllar Lázaro el 22/12/2015

Enfermería Geriátrica

GR/48/1170-000269

  • HERIDAS
  • ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR ISQUÉMICA

Sexo: Mujer Edad: 83 años Profesión: Modista País: España

Motivo de consulta: Ingresa en la unidad de geriatría con diagnóstico médico de Ictus , con herida inciso/contusa en zona frontal derecha por caida. No alergias conocidas Antecedentes personales: HTA , hipercolesterolemía , autónoma con vigilancia de una hija que pasa todos los dias a verla. Tratamiento : dieta sin sal y sin grasas, candesartan 8mg/ dia, Paracetamol 650mg por cefaleas y otros dolores, suele tomar uno al dia ( dice que le viene muy bien, tras la comida) madre muerta por IAM y padre por cáncer de estómago.

  • 1. Respiración: Sin Alteración
  • 2. Alimentación / Hidratación: Refiere toser al tomar líquidos.Valorar mediante test volumen-viscosidad la posible presencia de disfagía.
  • 3. Eliminación: sin alteración por el momento.Vigilar posible aparición de estreñimiento provocado por la inmovilidad
  • 4. Movilidad / Postura: Hemiplejia en MSD y MID
  • 5. Dormir / Descansar: sin alteraciones
  • 6. Vestirse / Desvertirse: Incapacidad para Vestirse/ desvestirse
  • 7. Temperatura corporal: sin alteraciones
  • 8. Higiene / Integridad piel y mucosas: herida inciso/contusa en zona frontal derecha. Incapacidad para realizar la higiene personal
  • 9. Evitar peligros: Temor ante su nueva situación.
  • 10. Comunicación / Relaciones sociales: Sin alteraciones
  • 11. Valores / Creencias: Sin alteraciones
  • 12. Autorrealización: Alteración del rol personal y familiar
  • 13. Entretenimiento: Sin alteraciones
  • 14. Aprendizaje: sin alteraciones
  • 1. Percepción / Control de la salud:
  • 2. Nutricional / Metabólico:
  • 3. Eliminación:
  • 4. Actividad / Ejercicio:
  • 5. Reposo / Sueño:
  • 6. Cognoscitivo / Perceptual:
  • 7. Autopercepción / Autoconcepto:
  • 8. Rol / Relaciones:
  • 9. Sexualidad / Reproducción:
  • 10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
  • 11. Valores / Creencias:

Diagnósticos NANDA

Gráfico Diagnóstico Inicio Fin
00004 - Riesgo de infección r/c defensas primarias inadecuadas (rotura de la piel y/o destrucción tisular) 1º mañana
00046 - Deterioro de la integridad cutánea r/c deterioro de la sensibilidad, prominencias óseas, sustancias químicas, humedad, factores mecánicos y/o entre otros factores m/p herida inciso/contusa en zona frontal derecha 1º mañana
00155 - Riesgo de caídas r/c protesis en extremidades inferiores, uso de dispositivos de ayuda, deterioro de la movilidad física y/o entre otros factores 1º mañana
00146 - Ansiedad r/c amenaza par los patrones de interacción y/o el autoconcepto. m/p manifestación verbal 1º mañana
00015 - riesgo estreñimiento r/c actividad física insuficiente 1º mañana

Resultados NOC

1102 - Curación de la herida: por primera intención

Aproximación de los bordes de la herida

1909 - Conducta de prevención de caídas

Colocación de barreras para prevenir caídas

1101 - Integridad tisular: piel y membranas mucosas

Eritema

0208 - Movilidad

Ambulación

0501 - Eliminación intestinal

Estreñimiento

1211 - Nivel de ansiedad

Ansiedad verbalizada

Intervenciones NIC

0450 - Manejo del estreñimientoimpactación

Comprobar movimientos intestinales, incluyendo frecuencia, consistencia, forma, volumen y color, si procede

6490 - Prevención de caídas

Proporcionar dispositivos de ayuda (bastón o barra de apoyo para caminar) para conseguir una deambulación estable Ayudar a la deambulación de la persona inestable

5820 - Disminución de la ansiedad

Animar la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos Instruir al paciente sobre el uso de técnicas de relajación Administrar medicamentos que reduzcan la ansiedad, si están prescritos

3660 - Cuidados de las heridas

Limpiar con solución salina normal o un limpiador no tóxico, si procede Monitorizar las características de la herida, incluyendo drenaje, color, tamaño y olor

2440 - mantenimiento de dispositivos de acceso venoso