Caso clínico Nº GR/48/1261/1254-000155

Caso clínico Nº GR/48/1261/1254-000155
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Publicado por RAQUEL DE LOZAR CUEVAS el 20/06/2014

Enfermería Geriátrica

GR/48/1261/1254-000155

Enfermedades / Situaciones clínicas

HERIDAS
FRACTURA PELVIS
FRACTURA VERTEBRA SIN LESIÓN MEDULAR

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 78 años Profesión: Jubilado País: España

Motivo de consulta: Paciente de 78 años de edad que trasladan al servicio de urgencias tras sufrir una caída por las escaleras de su domicilio de dos plantas. Tras las pruebas realizadas es diagnosticado de fractura de cadera derecha y fractura vertebral simple en L3-L4, sin signos neurológicos. Además presenta erosiones múltiples en muslo y brazo derecho con algún que otro hematoma y herida abierta en cara que ha requerido sutura. Se le coloca una tracción de partes blandas para inmovilización de fractura hasta IQ estimada en dos días. A su ingreso en planta acude acompañado por familiares. - Antecedentes patológicos: HTA, DLP, EPOC diagnósticado hace 15 años, depresión, osteoporosis. - Antecedentes familiares: HTA, DM II. - Alergias: nolotil (metamizol) - Hábitos: ex-fumador hace 8 años de 2 paquetes/día durante 41 años. Mantiene una dieta hipocalórica y realiza paseos de media hora varios días a la semana. Consumo de alcohol moderado (2 vasos de vino/día). - Vacunación: vacuna antigripal y antineumocócica anual. - Medicación actual: formoterol-budesonida turbuhaler (2-0-2), salbutamol inhalador si disnea aguda, enalapril 20 mg (1-0-0), atorvastatina 40 mg (0-0-10), lorazepam 1 mg (0-0-1), fluoxetina 20 mg (1-0-0).

1. Respiración: el paciente presenta una EPOC leve, por lo que el patrón respiratorio se mantiene estable con el tratamiento habitual (formoterol y salbutamol si precisa). Durante el ingreso se valorará el aumento de secreciones bronquiales y si existe dificultad para expulsarlas.
- SO2: 95%. FR: 18 r/p min. Por el momento no presenta síntomas que indiquen agravamiento (aumento de tos o disnea, fiebre..), por lo que no precisa oxigenoterapia ni cambio de medicación.
2. Alimentación / Hidratación: sin dificultades. Buena deglución y estado nutricional. IMC: 23,45. Se le administrará una dieta basal adecuada a sus necesidades y baja en sal hasta noche anterior a IQ que pasará a dieta absoluta.
3. Eliminación: manifiesta tendencia al estreñimiento pués a menudo suele realizar menos de tres deposiciones por semana y con dificultad a pesar de realizar ejercicio y de llevar una dieta adecuada. Continente.
4. Movilidad / Postura: debido a las fracturas sufridas por la caída, el paciente estará encamado hasta después de la IQ. Se mantendrá en decúbito supino con la tracción derecha para alinear e inmovilizar la fractura de cadera. Para la higiene y aseo se podrá mover al paciente en bloque en decúbito lateral sobre el lado sano, manteniendo la alineación de la extremidad afectada para evitar el dolor.
- Hasta el ingreso independiente para ABVD.
5. Dormir / Descansar: refiere dificultad para conciliar el sueño y toma medicación para relajarse y dormir. Durante el día se nota cansado y realiza varias siestas.
- Refiere dolor agudo pero no presenta síntomas neurológicos.
6. Vestirse / Desvertirse: sin alteraciones.
7. Temperatura corporal: sin alteraciones. Afebril al ingreso.
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: presenta erosiones superficiales en muslo y brazo derecho con varios hematomas, así como una herida abierta en mejilla derecha de 1,5 cm de ancho y 5 cm de largo que ha precisado sutura.
- Trae una vía periférica en brazo izquierdo. Se deja salinizada.
9. Evitar peligros: el paciente refiere dolor agudo en la cadera, sobre todo durante el aseo, que mejora cuando se le administra la analgesia pautada. Se encuentra irritable e impotente por la situación en la que se encuentra.
- Además del dolor, se valorará durante su estancia cualquier alteración que pueda indicar una infección, bien general o a nivel respiratorio o de heridas.
-Se vigilará estado de la vía venosa y correcta alineación del cuerpo en cama. Barras laterales.
-No alteraciones visuales ni auditivas para su edad.
- Vacunado de gripe y neumonía.
10. Comunicación / Relaciones sociales: sin alteraciones. Se expresa y comunica adecuadamente con la familia y personal sanitario. Cuenta con el apoyo familiar.
11. Valores / Creencias: católico. Manifiesta expresión de desesperanza e inutilidad por la situación actual. Baja autoestima.
12. Autorrealización: Jubilado Recursos económicos adecuados.
13. Entretenimiento: participa en actividades de ocio varios días a la semana aunque cada vez menos por desgana y sentimientos de tristeza e inutilidad. Pasea tres veces por semana.
14. Aprendizaje: dificultad para aprender cosas nuevas y desinterés para ello.

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Diagnóstico	Inicio	Fin
00004 - Riesgo de infección r/c defensas primarias inadecuadas (rotura de la piel y/o destrucción tisular)	1º semana	1º semana
00044 - Deterioro de la integridad tisular r/c irritantes químicos, factores mecánicos, factores nutricionales, radiación, alteración de la circulación y/o entre otros factores m/p lesión tisular en muslo, brazo y cara.	1º semana	1º semana
00132 - Dolor agudo r/c agentes lesivos (físicos) m/p conducta expresiva (inquietud, irritabilidad) e informe verbal de dolor.	1º semana	1º semana
00047 - Riesgo de deterioro de la integridad cutánea r/c factores mecánicos (presión, tracción...).	1º semana	1º semana
00015 - Riesgo de estreñimiento r/c cambios ambientales recientes, encamamiento, depresión y fármacos.	1º semana	1º semana
00095 - Insomnio r/c depresión, malestar físico (dolor), siestas frecuentes durante el día, entorno (ruid m/p falta de energía durante el día, informe verbal de dificultad para concilar el sueñoe insatisfacción con el sueño.	1º semana	1º semana
00040 - Riesgo de síndrome de desuso r/c inmovilización prescrita y mecánica.	1º semana	1º semana
00120 - Baja autoestima situacional r/c deterioro funcional. m/p expresiones de impotencia e inutilidad	1º semana	1º semana

Resultados NOC

1102 - Curación de la herida: por primera intención

Aproximación de los bordes de la herida Lesiones cutáneas

0702 - Estado inmune

Integridad mucosa Temperatura corporal Estado respiratorio

002102 - Nivel del dolor

Dolor referido Inquietud

1605 - Control del dolor

Refiere síntomas al profesional sanitario

0204 - Consecuencias de la movilidad: fisiológicas

Úlceras por presión

0501 - Eliminación intestinal

Patrón de eliminación en el rango esperado

0004 - Sueño

Patrón del sueño

0208 - Movilidad

Mantenimiento de la posición corporal Marcha

0001 - Resistencia

Actividad Agotamiento

1205 - Autoestima

Verbalización de autoaceptación

1305 - Aceptación psicosocial: cambio de vida

Expresiones de optimismo sobre el presente

Intervenciones NIC

3260 - Sutura

Limpiar la piel circundante con jabón y agua u otra solución antiséptica suave y retirar sutura en cara cuando proceda

3660 - Cuidados de las heridas

Cuidar el sitio de incisión de la herida quirurgica en cadera realizada al final de la primera semana Limpiar con solución salina normal o un limpiador no tóxico, si procede Anotar las características de las heridas y su evolución

6550 - Prevención contra las infecciones

Inspeccionar el estado de las heridas Observar diariamente al paciente para detectar signos y síntomas de infección sistémica o localizada

1400 - Manejo del dolor

Evaluar la eficacia de las medidas de alivio de dolor valorando la experiencia dolorosa

2210 - Administración de analgesicos

Administrar analgésicos o fármacos para el dolor cuando sea necesario y así lo exprese el paciente,y a la hora adecuada

0740 - Cuidados del paciente encamado

Colocar al paciente con una alineación corporal adecuada y usar almohadas u otros dispositivos para las zonas inmovilizadas durante los días antes de la IQ

0940 - Cuidados de tracción/inmovilización

3540 - Prevención de úlceras por presión

Aplicar ácidos grasos hiperoxigenados en zonas sometidas a presión y apósitos protectores en talones, codos y sacro. Inspeccionar la piel de prominencias óseas y zonas sometidas a presión a diario Asegurar una nutrición adecuada y rica en vit C, hierro y proteínas

0450 - Manejo del estreñimiento

Comprobar movimientos intestinales inluyendo frecuencia, consistencia y volumen.

1100 - Manejo de la nutrición

Ajustar la dieta del paciente que le ayude a realizar deposiciones

1850 - Mejorar el sueño

Ajustar el ambiente para favorecer el sueño (luz, ruidos, cama...)

2300 - Administración de medicación

Vigilar al paciente y valorar el grado de insomnio para determinar la necesidad de medicación

0224 - Terapia de ejercicios: movilidad articular

Explicar al paciente y familia la forma adecuada de llevar a cabo el programa de ejercicios de flexión y extensión de las articulaciones que le permitan progresar en la recuperación.

6490 - Prevención de caídas

Asegurar que el paciente lleve correctamente ajustados los zapatos y que sean antideslizantes

5400 - Potenciación de la autoestima

Ayudar al paciente a aceptar nuevos desafíos y a examinar las percepciones negativas que tiene de si mismo

5270 - Apoyo emocional

Proporcionarle apoyo y ayudarle a expresar sus sentimientos de pena e impotencia ante la situación que vive

Discusión del caso clínico

Tras las tres semanas que ha durado el ingreso, el paciente es dado de alta a su domicilio con una continuidad de cuidados para seguimiento en su centro de salud y retirada de grapas de la herida de la cadera a los 12-14 días tras la intervención.
Durante su estancia en el hospital y a medida que pasaban los días el paciente ha progresado de forma favorable y ha cumplido correctamente las pautas indicadas por el médico y enfermería en relación con los ejercicios. Camina con ayuda de un taca taca y recibe mucho apoyo de la familia. A pesar de la tristeza y sentimientos de impotencia que referia y expresaba al ingreso, el paciente ha ido aceptando sus limitaciones y ha referido sus ganas de seguir mejorando y recuperándose.
Realizadas las intervenciones del PAE y puntuados los indicadores se puede concluir que el paciente ha progresado de forma positiva.