Caso clínico Nº GR/48/49/62-000076

Caso clínico Nº GR/48/49/62-000076
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Publicado por SONIA RODRIGUEZ RALLO el 17/03/2014

Enfermería Geriátrica

GR/48/49/62-000076

Enfermedades / Situaciones clínicas

ANSIEDAD / ESTRÉS
HERIDAS
ÚLCERAS POR PRESIÓN

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 83 años Profesión: Jubilado País: España

Motivo de consulta: Hombre de 83 años que ingresa en la residencia de manera temporal, procedente del hospital donde estuvo ingresado durante 15 días para recuperación tras IQ de neo de recto, procedimiento sin complicaciones en el momento con posterior infección de la herida quirúrgica con adecuada respuesta al tto atb instaurado. Presenta los siguientes antecedentes personales: NAMC, exfumador, HTA, DMII, hiperuricemia, ACFA, nódulo pulmonar, osteoartrosis generalizada y adenocarcinoma de próstata (2009), actualmente en tto con tardyferon 80 c/12h, pradaxa 110 c/12h, sevikar 20/5mg c/24h y ciprofloxacino 250 c/12h durante 7 días. Continente doble, portador de bolsa de colostomía, productiva, sin signos de infección. Cts al ingreso Tª 36,4, SO2 98%, TA 153/73, Fc 77x, Dxt 143, talla 168cm, peso 68kg, IMC 24,09. Portador de gafas de lectura, prótesis dental superior e inferior, no audífonos, orientado globalmente, presenta lenguaje inteligible, claro, coherente, sin deterioro cognitivo, no precisa ayudas técnicas ni sujecciones. Independiente para las ABVD, se indica supervisión en higiene y vestido y dieta diabética basal de textura normal. En aparentes aceptables condiciones generales, alerta, hidratado, sin signos de dificultad respiratoria, ruidos cardíacos arrítmicos sin soplos, murmullo vesicular rudo sin sobreagregados, abdomen blando, depresible, extremidades sin edemas, neurológico sin décificit focal. Se valoran heridas quirúrgicas, herida abdominal en linea media en adecuado proceso de cicatrización sin puntos y con buen aspecto; herida quirúrgica en zona lumbo-sacra/perianal dolorosa, con puntos separados, eritematosa y supurativa, presenta drenado de material purulento marronáceo no fétido. Queda pautada cura con betadine+aposito c/24h. Pendiente de seguimiento y valoración de estado anímico ya que ha sufrido una enfermedad asociada a procedimiento quirúrgico que ha ocasionado un cambio en su vida que afecta a su independencia y que posiblemente le cause estrés psicológico que no manifiesta abiertamente.

1. Respiración: Sin alteraciones, eupnéico, SO2 98%.
2. Alimentación / Hidratación: Autónoma, dieta diabética basal de textura normal.
3. Eliminación: Colostomía productiva, continente.
4. Movilidad / Postura: Deambulación autónoma sin ayudas técnicas ni sujección o contención alguna.
5. Dormir / Descansar: Sueño en cama de 22-08h y siesta de 14-16h a demanda. No refiere insomnio.
6. Vestirse / Desvertirse: Autónomo, precisa supervisión para parte inferior del cuerpo.
7. Temperatura corporal: Afebril.
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Herida abdominal en linea media en adecuado proceso cicatrizal.
Herida quirúrgica en zona lumbo-sacra/perianal con bordes eritematosos, con puntos de sutura separados, supurativa, en tto atb por infección.
9. Evitar peligros: Seguimiento de los signos de infección, manejo del dolor (se instaura pauta de paracetamol 1gr c/8h) y valoración del estado anímico y psicoemocional en relación a su nueva situación.
10. Comunicación / Relaciones sociales: Conversador, sin riesgo de aislamiento social, con adecuada integración por conocimiento previo del centro como familiar de residente (esposa) y apoyo de sus hijos y nieta.
11. Valores / Creencias: Católico no practicante.
12. Autorrealización: Sin alteraciones.
13. Entretenimiento: Acudirá a las actividades de ocio del centro y gimnasia grupal.
14. Aprendizaje: Susceptible de educación para la salud orientada al autocuidado y mantenimiento de la autonomía.

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Diagnóstico	Inicio	Fin
00146 - Ansiedad r/c crisis situacional, estrés y/o entre otros factores m/p déficit de autonomía en el autocuidado	1º mes	1º mes
00046 - Deterioro de la integridad cutánea r/c edad extrema, humedad, inmovilización física, cambios en la turgencia de la piel, deterioro de la sensibilidad y/o prominencias óseas m/p UPP talón izq por encamamiento secundario a reingreso hospitalario por hemorragia cerebral con déficit motor
00197 - Riesgo de motilidad gastrointestinal disfuncional r/c reciente instauración de colostomía m/p gases y diarrea alternados con estreñimiento por dieta inadecuada	1º mes
00046 - Deterioro de la integridad cutánea r/c IQ m/p herida infectada	1º mes

Resultados NOC

1212 - Nivel de estrés

Inquietud

1102 - Curación de la herida: por primera intención

Secreción purulenta Aproximación de los bordes de la herida

002102 - Nivel del dolor

Dolor referido Dolor referido

1015 - Función gastrointestinal

Continencia intestinal

1926 - Deambulación segura

Autonomía personal

Intervenciones NIC

3520 - Cuidados de las úlceras por presión

Administrar medicaciones orales, si procede Aplicar ungüentos, si procede Controlar el color, la temperatura, el edema, la humedad y la apariencia de la piel circundante Controlar el color, la temperatura, el edema, la humedad y la apariencia de la piel circundante Describir las características de la úlcera a intervalos regulares, incluyendo tamaño (longitud, anchura y profundidad), estadio (I-IV), posición, exudación, granulación o tejido necrótico y epitelización Describir las características de la úlcera a intervalos regulares, incluyendo tamaño (longitud, anchura y profundidad), estadio (I-IV), posición, exudación, granulación o tejido necrótico y epitelización

3440 - Cuidados del sitio de incisión

Retirar las suturas, grapas o clips, si está indicado Aplicar bandas o tiras de cierre, si procede Observar si hay signos y síntomas de infección en la incisión Limpiar la zona que rodea la incisión con una solución antiséptica apropiada Limpiar la zona que rodea la incisión con una solución antiséptica apropiada

2300 - Administración de medicación

Administrar la medicación con la técnica y vía adecuadas Prescribir y/o recomendar medicamentos, si procede, de acuerdo con la autoridad de prescripciones Prescribir y/o recomendar medicamentos, si procede, de acuerdo con la autoridad de prescripciones

2210 - Administración de analgésicos

Determinar el analgésico preferido, vía de administración y dosis para conseguir un efecto analgésico óptimo

0460 - Manejo de la diarrea

5820 - Disminución de la ansiedad

Animar la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos Tratar de comprender la perspectiva del paciente sobre una situación estresante

3660 - Cuidados de las heridas

Comparar y registrar regularmente cualquier cambio producido en la herida Cuidar el sitio de incisión, según sea necesario Aplicar un ungüento adecuado a la piel/lesión, si procede Limpiar con solución salina normal o un limpiador no tóxico, si procede Monitorizar las características de la herida, incluyendo drenaje, color, tamaño y olor

Discusión del caso clínico

Residente que durante su estancia en la residencia para recuperación por IQ presentó cuadro asociado a hematoma subdural, dificultad en la marcha, déficit de autocuidado, alteración de la marcha, aparición de UPP durante hospitalización y malabsorción de dieta pautada requiriendo más cuidados de los previstos a su ingreso. Situación habitual en personas ancianas polimedicadas y con pluripatología.