Caso clínico Nº GR/50-000206

Publicado por VERONICA GARCIA VIVAS el 05/01/2015

Enfermería Geriátrica

GR/50-000206

  • ÚLCERAS VASCULARES

Sexo: Mujer Edad: 72 años Profesión: ama de casa País: España

Motivo de consulta: Mujer de 72 años con posible recidiva de ulcera vascular en región supramaleolar interna en extremidad inferior izquierda, que tras contusión hace 2 semanas y empeoramiento de la lesión en dicho periodo, acude al Centro de Salud. La paciente tuvo una ulcera venosa post-traumática de 2 años de evolución en misma zona resuelta en 2012. Vive con su marido e hija menor dependientes. Antecedentes personales: - No alergias medicamentosas. - Ulcera venosa postraumática en E.I.I resuelta desde 2012. - HTA en tratamiento desde 2002 - Tuberculosis meningea resuelta (2007) - Hemiparexia izquierda - Obesidad tipo III (IMC=51,9) asociado a problemas de movilidad. INTERVENCIONES QUIRÚRGICAS: - apendicectomía - colecistomía - exéresis completa tuberculoma cerebral(2007) MEDICACIÓN HABITUAL: -Epanutin 1-0-0; Trangorex(1-0-0); seguril(1-0-0); noctamid(0-0-1); omeprazol(1-0-0); venoruton y paracetamol 1g s/precisa ANTECEDENTES GINECO-OBSTÉTRICOS: - menarquia: 11años - Menopausia: 50 años - 6 embarazos y 1 aborto HÁBITOS: - No fumadora. - No ingesta de alcohol. - Dieta normal, hiposódica y baja en grasas.

  • 1. Respiración: No fumadora. Nunca ha tenido problemas respiratorios aunque debido a la obesidad que presenta y a las secuelas de su tuberculoma cerebral no puede realizar esfuerzos ya que se fatiga con facilidad.
  • 2. Alimentación / Hidratación: Sin alteraciones
  • 3. Eliminación: Sin alteraciones.
  • 4. Movilidad / Postura: Necesidad alterada. Ella necesita de ayuda para andar, así que no es independiente, sus pasos son cortos y rápidos. Utiliza bastón a demanda para mayor seguridad, pero normalmente se presta de la ayuda de otra persona. Su movilidad es reducida como secuela de la tuberculosis meníngea, su obesidad y sus problemas circulatorios.
    Sale de casa y hace una vida normal dentro de sus posibilidades. Debido al cuidado de su marido su actividad social ha disminuido.
  • 5. Dormir / Descansar: Necesidad alterada. Posee trastornos del sueño leves, debido a que posee hábitos nocturnos y siempre se acuesta tarde, no antes de la 1 de la mañana. Por la noche duerme sobre unas 7 horas con algunas interrupciones, y durante el día pega cabezadas. Así que en total duerme más de 8 horas diarias.
    Toma medicación (noctamid) para dormir a demanda y no habitualmente.
  • 6. Vestirse / Desvertirse: Necesidad alterada. Precisa mayoritariamente ayuda para calzarse. Buen arreglo personal.
  • 7. Temperatura corporal: Necesidad no alterada. Mantiene una temperatura corporal dentro de los límites normales, aunque a nivel local de sus EEII presenta cierta frialdad debida a una mala circulación.
  • 8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Necesidad alterada. No es capaz de realizarse su higiene personal de manera autónoma, así que necesita de ayuda para ejecutarla. La paciente se ducha todos los días, se arregla el pelo y se pone colonia.
    Buen aspecto en general, pelo y uñas bien cuidadas. Posee una deficiente hidratación en EEII a pesar de que se hidrata regularmente.
    La lesión se localiza en el tercio inferior de la pierna, en el área supramaleolar izquierda. Superficial y de bordes irregulares, tamaño(4x3). Lecho ulceral con tejido esfacelar y de granulación.
    El exudado es moderado , presencia de edema y no hipertermia.La piel periulceral presenta dermatitis e hiperpigmentación.
  • 9. Evitar peligros: Ulcera sin signos de infección, aunque refiere dolor punzante aunque no intenso. Muecas de dolor.
  • 10. Comunicación / Relaciones sociales: Sin alteraciones.
  • 11. Valores / Creencias: Sin alteraciones.
  • 12. Autorrealización: Alterada. Debido a sus limitaciones y al ambiente de enfermedad que hay en su casa, fuera de ella no realiza muchas actividades recreativas. A pesar de ello se aprecia una alta autoestima y afán de superación.
    Ella es la encargada de hacer la comida aunque el resto de tareas domésticas no las puede desempeñar con normalidad. Le gusta ver la tele.
  • 13. Entretenimiento: Sin alteraciones.
  • 14. Aprendizaje: Sin alteraciones. Presta atención a todas las indicaciones. Es consciente de su estado de salud. Es totalmente resolutiva. Ella lleva el control de su medicación y la de su marido.
    Hace uso de las instalaciones sanitarias disponibles siempre y pese a su dificultad para desplazarse.
  • 1. Percepción / Control de la salud:
  • 2. Nutricional / Metabólico:
  • 3. Eliminación:
  • 4. Actividad / Ejercicio:
  • 5. Reposo / Sueño:
  • 6. Cognoscitivo / Perceptual:
  • 7. Autopercepción / Autoconcepto:
  • 8. Rol / Relaciones:
  • 9. Sexualidad / Reproducción:
  • 10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
  • 11. Valores / Creencias:

Diagnósticos NANDA

Gráfico Diagnóstico Inicio Fin
00046 - Deterioro de la integridad cutánea r/c deterioro de la circulación m/p destrucción de las capas cutaneas 1º día
00004 - Riesgo de infección r/c defensas primarias inadecuadas (rotura de la piel y/o destrucción tisular) m/p ulcera vascular 1º día
00132 - Dolor agudo r/c agentes lesivos (físicos) m/p expresiones verbales y muecas de dolor 1º día 2º día
00155 - Riesgo de caidas r/c deterioro de la movilidad física m/p la disminución de la habilidad para caminar 1º día

Resultados NOC

002102 - Nivel del dolor

Muecas de dolor Dolor referido

1103 - Curación de la herida: por segunda intención

Granulación Disminución del tamaño de la herida

1909 - Conducta de prevención de caidas

0208 - Movilidad

Intervenciones NIC

4066 - Cuidados circulatorios: insuficiencia venosa

Animar al paciente a realizar ejercicios de series de movimientos pasivos o activos, en especial de las extremidades inferiores, mientras esté en cama Aplicar modalidades de terapia de compresión (vendajes de larga/corta extensión), según sea conveniente Evaluar los edemas y los pulsos periféricos Realizar una valoración global de la circulación periférica (p. ej., comprobar los pulsos periféricos, edemas, recambio capilar, color y temperatura) La lesión se localiza en el tercio inferior de la pierna, en el área supramaleolar izquierda. Superficial y de bordes irregulares, tamaño(4x3). Lecho ulceral con tejido esfacelar y de granulación. El exudado es moderado , presencia de edema y no hipertermia.La piel periulceral presenta dermatitis e hiperpigmentación.

2210 - Administración de analgésicos

Determinar el analgésico preferido, vía de administración y dosis para conseguir un efecto analgésico óptimo

6550 - Protección contra las infecciones

Mantener las normas de asepsia para el paciente de riesgo Ante la aparición de cualquier signo de infección, tomar cultivo y suministrar antibiótico sistémico bajo prescripción médica. No usar cura oclusiva y aplicar apósito bactericida con plata.

1400 - Manejo del dolor

Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la localización, características, aparición/duración, frecuencia, calidad, intensidad o severidad del dolor y factores desencadenantes. En las ulceras venosas el dolor suele ser mínimo, por ello se vigilará este signo por si fuera secundario a una posible infección.

3660 - Cuidados de las heridas

Comparar y registrar regularmente cualquier cambio producido en la herida Aplicar un ungüento adecuado a la piel/lesión, si procede Limpiar con solución salina normal o un limpiador no tóxico, si procede Monitorizar las características de la herida, incluyendo drenaje, color, tamaño y olor

6490 - Prevención de caidas

Insistir a la paciente en que tiene que ser cuidadosa y prestar atención exhaustiva ante los peligros del entorno, estando en alerta continúa con las barreras físicas y ambientales, para así evitar nuevos traumatismos.

Durante esta semana de evolución, la paciente ha experimentado una desaparición del dolor tras la analgesia(eliminando así uno de los posibles signos de infección), y una mejoría de la herida vascular tras las "curas en ambiente húmedo"CAH c/24h consiguiendose una reducción del tamaño(2x3 cm).
La curación de las ulceras vasculares es lenta por lo que la paciente deberá seguir acudiendo a la sala de curas, para seguir tratando su ulcera hasta su total curación. Se continuará con las curas húmedas: hidrogel + apósito hidrocoloide pero en vez de c/24h se realizarán c/48h.
Será primordial el tratamiento de sus patologías de base y mejorar su riego sanguíneo. Además de controlar su tensión arterial, se fomentará su bajada de peso y se continuará con la utilización de vendaje compresivo(o media de compresión) para favorecer el retorno venoso, así como su curación.
A la paciente se le han dado las siguientes pautas:
- La paciente debe realizar una dieta hipocalórica que le ayude a bajar peso. Se le ha aportado información sobre los alimentos que debe ingerir y una dieta ejemplo.
- También se le ha aportado información sobre la prevención y el cuidado de las úlceras, para solventar sus dudas y ayudarle a un mejor cuidado.
- La paciente debe ingerir abundantes líquidos entre 2 y 3 litros al día, y llevar una hidratación exhaustiva sobre todo de sus EEII.
- Comunicar cualquier alteración de su  estado normal.
- Debe continuar con sus curas c/48 h en su centro de salud y con la enfermera habitual quien evaluará personalmente su úlcera.



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