Caso clínico Nº GR/50/55/67-000063


Publicado por JULIA AMALIA BLANCO MORENO el 06/03/2014

Enfermería Geriátrica

GR/50/55/67-000063

  • DEMENCIA
  • PACIENTE ANTICOAGULADO
  • ÚLCERAS VASCULARES

Sexo: Hombre Edad: 79 años Profesión: Trabajador en un taller País: España

Motivo de consulta: Varón de 79 años que ingresa en centro asistencial de larga estancia para cubrir los cuidados de ulcera vascular en EID .Según informe de solicitud de ingreso,la ulcera es de grandes dimensiones,muy exudativa y con cultivos posítivos .Informan de instauración de tratamiento antibiótico oral y tópico ,finalizado hace 2 dias. Antecedentes personales :ACFA-Fibrilación auricular ,Demencia presenil,Hipotiroidismo y Ascitis entre otros. Tratamiento farmacológico:Diuréticos(espironolactona 50mg/día y Furosemida 40mg/día).Anticoagulación oral con sintrom según pauta de laboratorio(sintrom típico).Protector gástrico(omeprazol 10mg/día) y analgesia según necesidad. Hábitos: Ex-fumador y ex-bebedor desde hace 10 años. No alergias conocidas. Antecedentes familiares: Soltero,vive solo en su domicilio.Apoyo familiar de dos hermanos que intentan ir a verle cada día,y recibe de los servicios sociales ;atención domiciliaria durante 1 hora c/día para cubrir las AVD básicas.

  • 1. Respiración: Sin alteraciones:Coloración de piel normal.Eupneico.T/A:113/85.Fc:69x´.Sat O2:98%.No presenta disfagia ,ni riesgo de atragantamiento.
  • 2. Alimentación / Hidratación: Sin alteraciones . Es capaz de comer por sí solo en un tiempo razonable.
  • 3. Eliminación: Refiere deposición diaria de consistencia normal y sin esfuerzo,ningún episodio de incontinencia.Refiere necesidad frecuente de micción ,sin disuria y sin incontinencia.No presenta pérdidas de orina.Micciones frecuentes,probablemente secundarias al tto con diuréticos.
  • 4. Movilidad / Postura: Deambulación lenta pero eficaz y segura , con ayuda de bastón.No presenta muestras de cansancio ,fatiga ni debilidad.
  • 5. Dormir / Descansar: Refiere dormir bien.
  • 6. Vestirse / Desvertirse: Sin alteraciones.Es capaz de vestirse y desvestirse en un tiempo razonable,con pequeño apoyo de guía y orientación.
  • 7. Temperatura corporal: Sin alteraciones.
  • 8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Ulcera vascular en EID parte interna ,en tercio medio inferior.
    Tamaño aproximado de 10cm de longitud en su borde externo y de 12cm en su borde interno.De ancho;unos 5cm en la porción distal y unos 3cm en la porción proximal.
    Es capaz de realizar todas las actividades de higiene personal sin ayuda,precisa de guía y orientación.
  • 9. Evitar peligros: Presencia de gran cantidad de exudado en la ulcera(presenta vendaje de la EID con marca del exudado). Cultivos de muestra de herida posítivos.Lecho de ulcera esfacelado y de color pálido sin tejido de granulación.
    INR dentro de valores normales 2.3.Sintrom típico.
    Precisa ayuda ,apoyo y acompañamiento para subir o bajar escaleras.Se le suele olvidar el bastón en cualquier sitio.
  • 10. Comunicación / Relaciones sociales: Mantiene un lenguaje coherente y orientado,es capaz de solicitar ayuda ,demanda cuidados.Obedece ordenes inmediatas,debido a su deterioro cognitivo leve-moderado,no recuerda la recomendaciones dadas en los minutos previos.
  • 11. Valores / Creencias: Sin alteraciones.
  • 12. Autorrealización: Sin alteraciones.Se muestra tranquilo ,afable ,satisfecho y sonriente.
  • 13. Entretenimiento: Expresa no gustarle participar en actividades de juego,le gusta estar en reunión y ver la TV.
  • 14. Aprendizaje: Es capaz de identificarse, diciendo su nombre y apellidos ,presenta dificultad en identificar el día ,y el año o estación actual.Identifica a su seres queridos y precisa pequeña ayuda en la reorientación temporal.Espacialmente presenta mínimos problemas.No es capaz de adquirir nuevas recomendaciones por no recordar lo que se le ha solicitado en los minutos previos.Es capaz de mantener actuaciones positivas de salud ,y colaborar en los cuidados en el momento.Mantiene los cuidados de la ulcera ,a veces se retira el vendaje pero más relacionado con picor que por no ser conocedor de la protección.
  • 1. Percepción / Control de la salud:
  • 2. Nutricional / Metabólico:
  • 3. Eliminación:
  • 4. Actividad / Ejercicio:
  • 5. Reposo / Sueño:
  • 6. Cognoscitivo / Perceptual:
  • 7. Autopercepción / Autoconcepto:
  • 8. Rol / Relaciones:
  • 9. Sexualidad / Reproducción:
  • 10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
  • 11. Valores / Creencias:

Diagnósticos NANDA

Gráfico Diagnóstico Inicio Fin
00128 - Confusión aguda r/c demencia 1º mes
00206 - Riesgo de sangrado r/c efectos secundarios al tratamiento (anticoagulantes) 1º mes
00004 - Riesgo de infección r/c defensas primarias inadecuadas (rotura de la piel y/o destrucción tisular) m/p ulcera vascular en EID 1º mes

Resultados NOC

0908 - Memoria

0901 - Orientación cognitiva

Se autoidentifica Identifica a los seres queridos

0912 - Estado neurológico: consciencia

0409 - Coagulación sanguínea

Tiempo de protrombina-Tasa Normalizada Internacional (International Normalization Ratio) (TP-INR)*

1910 - Ambiente seguro del hogar

1103 - Curación de la herida: por segunda intención

Secreción purulenta Necrosis Granulación

Intervenciones NIC

4760 - Entrenamiento de la memoria

4820 - Orientación de la realidad

6460 - Manejo de la demencia

4010 - Precauciones con hemorragias

Evitar inyecciones (i.v., i.m. o subcutáneas), si procede Realizar estudios de coagulación, incluyendo el tiempo de protrombina (PT), tiempo de tromboplastina parcial (PTT), fibrinógeno, degradación de fibrina/productos de separación y recuento de plaquetas, si procede Observar si hay signos y síntomas de hemorragia persistente (comprobar todas las secreciones para ver si hay presencia de sangre franca u oculta)

4062 - Cuidados circulatorios: insuficiencia arterial

Curar las heridas, según sea conveniente Realizar una valoración global de la circulación periférica (p. ej., comprobar los pulsos periféricos, edemas, recambio capilar, color y temperatura) Realizar una valoración global de la circulación periférica (p. ej., comprobar los pulsos periféricos, edemas, recambio capilar, color y temperatura)

4062 - Cuidados circulatorios: insuficiencia arterial

6486 - Manejo ambiental: seguridad

2210 - Administración de analgésicos

Determinar el analgésico preferido, vía de administración y dosis para conseguir un efecto analgésico óptimo

6550 - Protección contra las infecciones

Mantener las normas de asepsia para el paciente de riesgo Observar los signos y síntomas de infección sistémica y localizada

1400 - Manejo del dolor

Evaluar, con el paciente y el equipo de cuidados, la eficacia de las medidas pasadas de control del dolor que se hayan utilizado Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la localización, características, aparición/duración, frecuencia, calidad, intensidad o severidad del dolor y factores desencadenantes

1400 - Manejo del dolor

3660 - Cuidados de las heridas

Aplicar un ungüento adecuado a la piel/lesión, si procede Monitorizar las características de la herida, incluyendo drenaje, color, tamaño y olor