Caso clínico Nº GR/54/1132/1321-000153

Caso clínico Nº GR/54/1132/1321-000153
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Publicado por Sare Etxebarria Sesma el 11/06/2014

Enfermería Geriátrica

GR/54/1132/1321-000153

Enfermedades / Situaciones clínicas

HIPERTENSIÓN ARTERIAL
DIABETES MELLITUS
PIE DIABÉTICO

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 65 años Profesión: Prejubilado País: España

Motivo de consulta: Paciente que padece DM2 e hipertensión. Hace 2 años padeció un infarto de miocardio (IAM) y esta vez acude a mi consulta de enfermería por una ulcera en la extremidad inferior derecha (EID). Antecedentes personales: • No refiere alergias medicamentosas o alimentarias conocidas. • Algún episodio catarral relacionado con su hábito tabáquico, desde los 20 años. Poco a poco ha ido bajando su consumo de tabaco. Fuma menos de 10 cigarros/día y puros de vez en cuando. • Bebe diariamente vino en las comidas, cervezas sólo a veces y, 2-3 veces a la semana, alcoholes de alta graduación. • IAM hace 2 años • Vacunaciones: Las obligatorias de la infancia y vacuna antigripal ocasional. Antecedentes Familiares • Padre fallecido a los 73 años habiendo sufrido un IAM tres años antes de su muerte. Hipertenso y DM2. • La abuela paterna falleció a los 63 años de gangrena en una pierna. • Su madre falleció a los 65 de una enfermedad cardiaca, era hipertensa. • Una hermana sana, otra que tuvo diabetes gestacional y un hermano (mayor que él) con diabetes y patología coronaria de reciente diagnóstico.

1. Respiración:
2. Alimentación / Hidratación:
3. Eliminación:
4. Movilidad / Postura:
5. Dormir / Descansar:
6. Vestirse / Desvertirse:
7. Temperatura corporal:
8. Higiene / Integridad piel y mucosas:
9. Evitar peligros:
10. Comunicación / Relaciones sociales:
11. Valores / Creencias:
12. Autorrealización:
13. Entretenimiento:
14. Aprendizaje:

1. Percepción / Control de la salud: El paciente refiere satisfecho que tiene una buena salud porque el “todos los días se siente muy bien y no le duele nada”. Aunque fuma, come mucho fuera de casa y bebe bastante, él dice que lleva una vida saludable. No acude al médico todo lo que debería, solo acude en situaciones de urgencia, como ésta vez.
Por su estilo de vida, aunque él no se dé cuenta directamente, está poniendo su vida en peligro. No lleva una dieta adecuada, tampoco hace el ejercicio que debería, fuma, bebe alcohol, no lleva un buen control de glucemia ni de tensión arterial y hasta hace 2 años no llevaba el tratamiento estrictamente a cabo. Hasta que le dio el infarto hace 2 años, él pensaba que nunca le iba a ocurrir nada malo y desde entonces ha mejorado un poco sus hábitos pero aun así le queda mucho por aprender y llevar a cabo en cuanto a sus patologías se refiere.
2. Nutricional / Metabólico: Suele comer en un restaurante cerca del trabajo, intenta comer variado pero siempre acaba comiendo lo que más le gusta, que normalmente es lo que más grasa tiene. Además, suele tomar una tapita a media mañana con un vaso de vino. Después en casa, cena algo de embutido, queso y pan. El desayuno es muy ligero, un café y 2 galletas. Los fines de semana tiene más tiempo para poder hacerse su propia comida y comer de manera más sana, ya que entre semana no tiene tiempo, pero aun así, tampoco cuida su alimentación. Como no le gusta cocinar suele comprar comida precocinada o si no va a la pollería de su pueblo a comer. Pero refiere orgulloso que “no come pasteles, por el azúcar” y cree que con eso es suficiente. Su peso siempre va en aumento o lo mantiene, pero nunca baja de peso.
El consumo de frutas y verduras es escaso ya que no le apetecen y desde pequeño no le han hecho mucha gracia. No requiere de suplementos nutricionales. No tiene prótesis dental asique no tiene problemas de masticación, tampoco tiene problemas en la deglución y no presenta reflujo.

Se le ha recomendado una dieta hipocalórica e hiposódica, porque en los últimos años ha ganado peso progresivamente, pero él dice que “sin sal las comidas no saben a nada”.

En cuanto a la piel, tiene una piel deshidratada, no se administra crema hidratante. Uñas quebradizas. No bebe la suficiente cantidad de agua que debería beber porque él dice que “para una buena comida es imprescindible el vino, con agua no es lo mismo”. Su temperatura corporal es de 36,5ºC. Tiene una ulcera en EID de unos 1,5cm el cual libera un exudado seroso de manera moderada.
3. Eliminación: Presenta nicturia 2 veces (desde hace 1-2 años). En cuanto a las heces, habitualmente suele estar 3 días sin hacer de vientre ya que en su dieta no toma casi nada de fibra y además tiene una vida muy sedentaria. Como por sí solo no va al baño, suele consumir laxantes. Las deposiciones son duras y en pocas cantidades, normalmente le producen muchas molestias.
Tiene un sudor no muy abundante pero sí de olor fuerte, ya que tampoco se ducha todos los días.
No es portador de ningún tipo de ostomía, drenaje, ni sonda.
4. Actividad / Ejercicio: Independiente para las actividades instrumentales de la vida diaria. Buena movilidad.
No realiza ningún tipo de ejercicio porque a él le parece una pérdida de tiempo y con los años es algo que ha ido dejando de lado y se ha vuelto más vago aún.
Es un paciente independiente para su autocuidado, aunque hay cosas como la imagen que no las está cuidando como las debería.
La única actividad de ocio que tiene es jugar a las cartas, que justamente no es una actividad donde se haga mucho ejercicio.
Es hipertenso desde hace 11 años, la última tensión arterial que tenemos registrada de él es de 155/105mmHg y el paciente refiere que es un valor habitual. En un principio no tenía pautado ningún tipo de tratamiento farmacológico pero al ver que sus niveles de presión arterial iban a más y él no se cuidaba como debía en su vida diaria, decidieron pautarle medicación y controlarle.
5. Reposo / Sueño: Se acuesta tarde porque le gusta desconectar viendo las series que duran hasta las 00:30 y se levanta a las 7:00. No tiene un sueño reparador, suele tener muchas pesadillas y suele estar inquieto en muchos momentos de la noche, por eso al despertarse se levanta con muy poca energía. Puede ser que necesite una medicación para dormir pero como no suele ir al médico, no le ha comentado nada a éste sobre sus problemas para dormir. Los fines de semana suele echarse buenas siestas que duran 2 horas.
6. Cognoscitivo / Perceptual: No posee problemas cognitivos. Buena memoria. Posee estudios elementales. Tiene alguna que otra dificultad para tomar decisiones ya que se había acostumbrado a que su mujer llevase el mando. No presenta ningún tipo de problema en el aprendizaje ni con el lenguaje.

Desde antes de salirle la úlcera, notó que empezaba a perder sensibilidad en los dedos de los pies. Ahora apenas nota si le pinchamos en cualquier parte del pie y siente muy poco nuestra mano al tocarle.
Utiliza gafas desde que era niño porque tiene miopía. Últimamente se ha dado cuenta que cada vez ve un poco más borroso y está pendiente de que le hagan la prueba del fondo de ojo que la enfermera le mencionó en su última visita. No precisa audífonos. No presenta alteraciones en los sentidos del gusto, olfato y tacto.
7. Autopercepción / Autoconcepto: Siempre ha estado muy seguro de sí mismo hasta que se divorció. Ahora tiene la autoestima muy baja, se siente mal consigo mismo por no ser capaz de rehacer su vida.
No cuida su aspecto físico, se han producido muchos cambios es su cuerpo y todos han sido para mal, ha engordado y tiene un aspecto desaliñado. Antes era una persona alegra y feliz, pero ahora en cambio, es una persona que siempre está enfadada y gruñendo. Tiene miedo a estar solo el resto de su vida y a no ser capaz de salir adelante.
8. Rol / Relaciones: Vive solo en una casa de alquiler, ya que en el piso en el que vivía antes, ahora vive su exmujer. Con su hija mantiene una buena relación pero no la ve todo lo que a él le gustaría ya que no viven en el mismo pueblo. Su hijo le llama casi todos los días porque vive en una ciudad a 500km, él dice que “se preocupa mucho por él”.

Se relaciona con los compañeros del trabajo. Tiene un grupo de amigos reducido, son 4, que ve en el bar todas las tardes, a veces van a comer juntos y con los que juega a cartas.
9. Sexualidad / Reproducción: Solo ha tenido dos hijos. Ha mantenido alguna que otra relación sexual desde que se divorció. Practica sexo seguro. No presenta ningún tipo de alteración sexual o reproductiva.
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés: El primer año en el que se separó de su mujer, tuvo muchos problemas, no era capaz de controlar el estrés, tuvo algún que otro episodio de crisis y muchas veces solucionaba los problemas tomando alcohol. Ahora que han pasado unos años desde su divorcio, controla mejor el estrés y ya no hace uso del alcohol a la hora de enfrentarse a los problemas. Dice que lleva una vida tranquila, sin prisas. Cuando le surge un problema, lo intenta esquivar, pero siempre acaba dándose cuenta que es mejor enfrentarlo desde el primer momento, porque luego la situación empeora. Últimamente le preocupa bastante la herida de la pierna que no se cura. “Tenía que haber consultado antes, pero me da miedo que puedan diagnosticarme “algo malo” o “que me tuviesen que quitar un dedo” refiere el paciente preocupado.
11. Valores / Creencias: Es católico, pero no practicante. No tiene miedo a la muerte pero si tiene miedo en cambio, a morir solo.

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Gráfico	Diagnóstico	Inicio	Fin
	00046 - Deterioro de la integridad cutánea r/c deterioro de la sensibilidad, factores mecánicos, deterioro de la circulación y/o deterioro del estado metabólico m/p destrucción de las capas de la piel (úlcera diabética en EID)	1º día
	00078 - Manejo inefectivo del régimen terapéutico r/c déficit de conocimientos m/p elecciones ineficaces para alcanzar objetivos de salud	1º día

Resultados NOC

1101 - Integridad tisular: piel y membranas mucosas

Integridad de la piel Hidratación Perfusión tisular

1103 - Curación de la herida: por segunda intención

Granulación Resolución de la secreción serosa Resolución del edema perilesional

1617 - Autocontrol de la enfermedad cardiaca

Realiza el régimen de tratamiento tal como se ha prescrito Controla la presión arterial Limita la ingesta de sodio Limita la ingesta de grasa y colesterol Mantiene un peso óptimo Sigue las recomendaciones de ingesta de alcohol

1619 - Autocontrol de la diabetes

Sigue la dieta recomendada

Intervenciones NIC

1660 - Cuidado de los pies

Instruir al paciente/familia en la importancia del cuidado de los pies Secar cuidadosamente los espacios interdigitales Inspeccionar si hay irritación, grietas, lesiones, callosidades, deformidades o edema en los pies

3590 - Vigilancia de la piel

Observar si hay zonas de presión y fricción Observar su color, calor, pulsos, textura y si hay inflamación, edema y ulceraciones en las extremidades

3660 - Cuidados de las heridas

Administrar cuidados de la úlcera dérmica, si es necesario

Discusión del caso clínico

La dieta juega un papel importante en el tratamiento, tanto de la HTA como de la DM2. En este sentido es importante que el paciente reduzca el aporte de sodio, y que controle el aporte calórico, para mejorar el sobrepeso. De forma que perdidas de peso no demasiado relevantes, consiguen una mejoría significativa y también recomendar un plan de ejercicio físico adecuado para las características del paciente.

Hoy más que nunca la educación para la salud es crucial, ya que los nuevos hábitos de vida del siglo XXI hacen imprescindible promover, hábitos saludables, impartidos por profesionales sanitarios. Y es aquí precisamente en donde la enfermería puede desarrollar un gran servicio a la sociedad, evitando y / o retrasando la pérdida de salud y la aparición de patologías como la diabetes.