Caso clínico Nº GR/7/26-000106

Caso clínico Nº GR/7/26-000106
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Publicado por MARIA REMENTERIA MARTIN el 25/03/2014

Enfermería Geriátrica

GR/7/26-000106

Enfermedades / Situaciones clínicas

HIPERTERMIA
DISNEA AGUDA

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 80 años Profesión: Jubilado País: España

Motivo de consulta: Varón de 80 años, que vive en la residencia, con antecedentes médicos de: -Diabetes controlada con insulina -E.P.O.C. tratado con inhaladores -Fibrilación auricular tratada con sintrom. No alergias conocidas. Intervenciones quirúrgicas: -Cataratas ambos ojos en 2012 -Angioplastia + stent en 2008 Fumador hasta hace 20 años. Autónomo para las actividades básicas de la vida diaria. Sale a diario a pasear unas 2 h. Llama a las 2 h. de la mañana, nervioso, refiriendo malestar general y dificultad respiratoria de 3 horas de evolución. Se le observa sudoroso. No se observa signos de disnea aunque refiere respiración mas superficial. Tomo las constantes (tª axilar: 38º C, saturación de oxigeno: 95%, frecuencia cardíaca: 96 l.p.m., glucemia: 118 mg./dl., T/A: 135/67).

1. Respiración: Saturación de 95%. No se observa signos de tiraje muscular al respirar. Cuando se incorpora en la cama para tomar el paracetamol 1 g. refiere mejoria de dificultad respiratoria.
2. Alimentación / Hidratación: Sin alteraciones.
3. Eliminación: Sin alteraciones.
4. Movilidad / Postura: Sin alteraciones.
5. Dormir / Descansar: Refiere que a causa de la disnea y el malestar general no ha conseguido conciliar el sueño.
6. Vestirse / Desvertirse: Sin alteraciones.
7. Temperatura corporal: Presenta Tª axilar de 38º C. y rubor facial, ademas de referir malestar general.
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Sin alteraciones.
9. Evitar peligros: Refiere inquietud por su estado actual.
10. Comunicación / Relaciones sociales: Sin alteraciones.
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones.
12. Autorrealización: Sin alteraciones.
13. Entretenimiento: Sin alteraciones.
14. Aprendizaje: Sin alteraciones.

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Diagnóstico	Inicio	Fin
00214 - Disconfort r/c síntomas relacionados con la enfermedad m/p deterioro del patron del sueño	1º hora	3º hora
00007 - Hipertermia r/c exposición a ambientes excesivamente calientes, enfermedad, deshidratación, actividad vigorosa y/o entre otros factores m/p aumento de la tª por encim de los limites normales.	1º hora	3º hora
000032 - Patrón respiratorio ineficaz r/c ansiedad, hiperventilación, dolor y/o lesión de la médula espinal. m/p alteraciones en la profundidad respiratoria	1º hora	3º hora
00146 - Ansiedad r/c cambio en el estado de salud m/p expresión verbal	1º hora	3º hora
00095 - Insomnio r/c malestar fisico m/p fiebre y disnea	1º hora	3º hora

Resultados NOC

2010 - Estado de comodidad: física

Temperatura corporal

0800 - Termorregulación

Golpe de calor Hipertermia

1211 - Nivel de ansiedad

Inquietud Ansiedad verbalizada

0403 - Estado respiratorio: ventilación

Disnea de esfuerzo

2002 - Bienestar personal

Satisfacción con el funcionamiento fisiologogico.

Intervenciones NIC

3740 - Tratamiento de la fiebre

Administrar medicación antipirética, si procede Observar el color de la piel y la temperatura

4120 - Manejo de líquidos

Administrar líquidos, si procede

5820 - Disminución de la ansiedad

Observar si hay signos verbales y no verbales de ansiedad

3140 - Manejo de las vías aéreas

Colocar al paciente en una posición que alivie la disnea

3900 - Regulación de la temperatura

Administrar medicamentos antipiréticos, si está indicado Observar el color y la temperatura de la piel Comprobar la temperatura al menos cada 2 horas, si procede

6482 - Manejo ambiental: Confort

Colocar al paciente de forma que se facilite la comodidad Ajustar la tª ambiental que sea mas comoda para la persona, si fuera posible.

Discusión del caso clínico

A lo largo del turno la hipertermia cedió y el malestar general mejoró por lo que su ansiedad tambien disminuyo.