Caso clínico Nº GR/7/26-000106


Publicado por MARIA REMENTERIA MARTIN el 25/03/2014

Enfermería Geriátrica

GR/7/26-000106

  • HIPERTERMIA
  • DISNEA AGUDA

Sexo: Hombre Edad: 80 años Profesión: Jubilado País: España

Motivo de consulta: Varón de 80 años, que vive en la residencia, con antecedentes médicos de: -Diabetes controlada con insulina -E.P.O.C. tratado con inhaladores -Fibrilación auricular tratada con sintrom. No alergias conocidas. Intervenciones quirúrgicas: -Cataratas ambos ojos en 2012 -Angioplastia + stent en 2008 Fumador hasta hace 20 años. Autónomo para las actividades básicas de la vida diaria. Sale a diario a pasear unas 2 h. Llama a las 2 h. de la mañana, nervioso, refiriendo malestar general y dificultad respiratoria de 3 horas de evolución. Se le observa sudoroso. No se observa signos de disnea aunque refiere respiración mas superficial. Tomo las constantes (tª axilar: 38º C, saturación de oxigeno: 95%, frecuencia cardíaca: 96 l.p.m., glucemia: 118 mg./dl., T/A: 135/67).

  • 1. Respiración: Saturación de 95%. No se observa signos de tiraje muscular al respirar. Cuando se incorpora en la cama para tomar el paracetamol 1 g. refiere mejoria de dificultad respiratoria.
  • 2. Alimentación / Hidratación: Sin alteraciones.
  • 3. Eliminación: Sin alteraciones.
  • 4. Movilidad / Postura: Sin alteraciones.
  • 5. Dormir / Descansar: Refiere que a causa de la disnea y el malestar general no ha conseguido conciliar el sueño.
  • 6. Vestirse / Desvertirse: Sin alteraciones.
  • 7. Temperatura corporal: Presenta Tª axilar de 38º C. y rubor facial, ademas de referir malestar general.
  • 8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Sin alteraciones.
  • 9. Evitar peligros: Refiere inquietud por su estado actual.
  • 10. Comunicación / Relaciones sociales: Sin alteraciones.
  • 11. Valores / Creencias: Sin alteraciones.
  • 12. Autorrealización: Sin alteraciones.
  • 13. Entretenimiento: Sin alteraciones.
  • 14. Aprendizaje: Sin alteraciones.
  • 1. Percepción / Control de la salud:
  • 2. Nutricional / Metabólico:
  • 3. Eliminación:
  • 4. Actividad / Ejercicio:
  • 5. Reposo / Sueño:
  • 6. Cognoscitivo / Perceptual:
  • 7. Autopercepción / Autoconcepto:
  • 8. Rol / Relaciones:
  • 9. Sexualidad / Reproducción:
  • 10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
  • 11. Valores / Creencias:

Diagnósticos NANDA

Gráfico Diagnóstico Inicio Fin
00214 - Disconfort r/c síntomas relacionados con la enfermedad m/p deterioro del patron del sueño 1º hora 3º hora
00007 - Hipertermia r/c exposición a ambientes excesivamente calientes, enfermedad, deshidratación, actividad vigorosa y/o entre otros factores m/p aumento de la tª por encim de los limites normales. 1º hora 3º hora
000032 - Patrón respiratorio ineficaz r/c ansiedad, hiperventilación, dolor y/o lesión de la médula espinal. m/p alteraciones en la profundidad respiratoria 1º hora 3º hora
00146 - Ansiedad r/c cambio en el estado de salud m/p expresión verbal 1º hora 3º hora
00095 - Insomnio r/c malestar fisico m/p fiebre y disnea 1º hora 3º hora

Resultados NOC

2010 - Estado de comodidad: física

Temperatura corporal

0800 - Termorregulación

Golpe de calor Hipertermia

1211 - Nivel de ansiedad

Inquietud Ansiedad verbalizada

0403 - Estado respiratorio: ventilación

Disnea de esfuerzo

2002 - Bienestar personal

Satisfacción con el funcionamiento fisiologogico.

Intervenciones NIC

3740 - Tratamiento de la fiebre

Administrar medicación antipirética, si procede Observar el color de la piel y la temperatura

4120 - Manejo de líquidos

Administrar líquidos, si procede

5820 - Disminución de la ansiedad

Observar si hay signos verbales y no verbales de ansiedad

3140 - Manejo de las vías aéreas

Colocar al paciente en una posición que alivie la disnea

3900 - Regulación de la temperatura

Administrar medicamentos antipiréticos, si está indicado Observar el color y la temperatura de la piel Comprobar la temperatura al menos cada 2 horas, si procede

6482 - Manejo ambiental: Confort

Colocar al paciente de forma que se facilite la comodidad Ajustar la tª ambiental que sea mas comoda para la persona, si fuera posible.

A lo largo del turno la hipertermia cedió y el malestar general mejoró por lo que su ansiedad tambien disminuyo.