Caso clínico Nº GR/7/29-000226

Caso clínico Nº GR/7/29-000226
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Publicado por Iratxe Belaustegui oar el 24/03/2015

Enfermería Geriátrica

GR/7/29-000226

Enfermedades / Situaciones clínicas

DOLOR AGUDO
DISNEA AGUDA

Motivo de consulta

Sexo: Mujer Edad: 60 años Profesión: ama de casa País: España

Motivo de consulta: DISNEA enfermedades: HTA/ARTRITIS REUMATOIDE/DM TIPO 2/ASMA ALERGICO/DEPRESION ALERGIAS: AAS/ ACAROS DE POLVO HABITOS: NO HABBITOS TABAQUICO, NO ALCOHOL H. FARMACOLOGICA: METOYEC SEMANAL/ACIDO FOLICO/TERBASMI SEGUN DEMANDA/FLUOXETINA/CO-DIOVAN/PARACETAMOL/TRAMADOL Hª GINECOLOGICA: LIGADURA DE TROMPAS/ABORTO ESPONTANEO INMUNIZACION: ANTIGRIPAL/ANTINEUMOCOCICA ANTECEDENTES FAMILIARES: MADRE FALLECIDA CON ANTECEDENTES DE INSUFICIENCIA CARDIACA PADRE FALLECIDO CON ANTECEDENTES IAM HIJA UNICA

1. Respiración: ALTERACION DE LA RESPIRACION A MINIMMOS ESFUERZOS CON TOS NO PRODUCTIVA Y SIBILANCIAS
REFIRE DIFICULTAD RESPIRATORIA EN EDECUBITO SUPINO
2. Alimentación / Hidratación: SIN ALTERACIONES
3. Eliminación: SIN ALTERACIONES
4. Movilidad / Postura: SIN ALTERACIONES
5. Dormir / Descansar: EL PACIENTE MANIFIESTA DIFICULTAD PARA CONCILIAR EL SUEÑO POR LA TOS Y LA DIFICULTAD RESPIRATRIA EN DECUBITO SUPINO.
6. Vestirse / Desvertirse: SIN ALTERACIONES
7. Temperatura corporal: SIN ALTERACIONES
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: SIN ALTERACIONES
9. Evitar peligros: DOLOR GENERALIZADO. ACENTUADO EN ZONA TORACICA QUE SE HA ACENTUADO CON LA TOS.
ANSIEDAD GENERADA POR DIFICULTAD REPIRATORIA Y DOLOR
10. Comunicación / Relaciones sociales: SIN ALTERACIONES
11. Valores / Creencias: SIN ALTERACIONES
12. Autorrealización: SIN ALTERACIONES
13. Entretenimiento: SIN ALTERACIONES
14. Aprendizaje: SIN ALTERACIONES

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Diagnóstico	Inicio	Fin
00146 - Ansiedad r/c amenaza de muerte m/p DIFICULTAD PARA ESTAR QUIETO Y AUMENTO DE LA FRECUENCIA CARDIACA	1º semana	2º semana
000032 - Patrón respiratorio ineficaz r/c ansiedad, hiperventilación, dolor y/o lesión de la médula espinal. m/p AUMENTO DE LA FRECUENCIA RESPIRATORIA, RUIDOS RESPIRATORIOS Y TOS	1º semana	3º semana
00031 - Limpieza ineficaz de las vías aéreas r/c espasmo de las vías aereas, alergia en vías aéreas y /o asma m/p DIFICULTAD RESPITAORIA Y TOS NO PRODUCTIVA	1º semana	2º semana

Resultados NOC

1211 - Nivel de ansiedad

Inquietud

0410 - Estado respiratorio: permeabilidad de las vías respiratorias

Ruidos respiratorios patológicos

002102 - Nivel del dolor

Dolor referido

0403 - Estado respiratorio: ventilación

Ortopnea Disnea de esfuerzo

Intervenciones NIC

2390 - Prescribir medicación

Enseñar al paciente y/o a la familia el método de administración de la medicación, si procede Escribir la receta, con el nombre del fármaco e incluyendo la dosis y las instrucciones de administración Determinar el historial de salud y el uso previo de medicamentos Identificar las alergias conocidas

2210 - Administración de analgésicos

Administrar analgésicos y/o fármacos complementarios cuando sea necesario para potenciar la analgesia

5820 - Disminución de la ansiedad

Observar si hay signos verbales y no verbales de ansiedad

3390 - Ayuda a la ventilación

Administrar medicación adecuada contra el dolor para evitar la hipoventilación Mantener una vía aérea permeable

1400 - Manejo del dolor

Disminuir o eliminar los factores que precipiten o aumenten la experiencia del dolor (miedo, fatiga, monotonía y falta de conocimientos) Determinar el impacto de la experiencia del dolor sobre la calidad de vida (sueño, apetito, actividad, función cognoscitiva, humor, relaciones, trabajo y responsabilidad de roles)

3140 - Manejo de las vías aéreas

Colocar al paciente en una posición que alivie la disnea

Discusión del caso clínico

DOLOR DIFICIL DE VALORAR YA QUE PARTIMOS DE UNA ARTRITIS REUMATOIDE Y UN PACIENTE POCO COLABORADOR Y CON FACTOR ANSIOSO IMPORTANTE.