Caso clínico Nº GR/7/30/58-000101


Publicado por Mª PILAR FUENTE SOMAVILLA el 23/03/2014

Enfermería Geriátrica

GR/7/30/58-000101

  • DISNEA AGUDA
  • DOLOR CRÓNICO
  • ENFERMEDAD TERMINAL

Sexo: Mujer Edad: 68 años Profesión: Química jubilada País: España

Motivo de consulta: Mujer de 68 años que acude a urgencias por fatiga. Ingresa en planta con el diagnóstico de insuficiencia respiratoria parcial y claudicación familiar. Será llevada por el servicio de Paliativos y Medicina Interna. En diciembre de 2013, detectan un carcinoma de origen ovárico-peritoneal, con extensa afectación adenopática, invasión peritoneal y pleural con derrame derecho. Otros antecedentes personales son: hta, epoc leve, dislipemia, espondiloartrosis, tétanos (1977), colitis isquémica (2007), ACV isquémico en territorio de arteria cerebral media derecha, con leve hemiparesia izquierda residual. No refiere alergias medicamentosas. Intolerancia a la lactosa. No hábitos tóxicos. G0P0A0. Vacunada en el año 2013 de gripe y hace cinco años de neumococo. Antecedentes familiares: madre fallecida de carcinoma de mama a los 49 años, padre fallecido de enfermedad cardiaca a los 70 años, hermano fallecido de neo de laringe a los 51 años. Tratamiento habitual: Omeprazol 20 mg (1-0-0). Primperan 20 mg (1-1-1). Valsartán HCT (1-0-0). Sertralina 50 mg (1-0-0). Adiro 100 mg (0-1-0). Prednisona 30 mg (1-0-0). Alprazolam 0,50 mg (1-0-2). Paracetamol oral 1 g cada 8 horas. Si precisa por náuseas o vómitos administrar una ampolla de Primperan subcutáneo. Si precisa por disnea, nebulización de Combiprasal y si no cediera en 15 minutos, administrar 2,5 mg de CLM subcutáneo.

  • 1. Respiración: Respiración: 28 respiraciones/min. Saturación: 95 % con oxígeno a 2 litros. Disnea de mínimos esfuerzos.
  • 2. Alimentación / Hidratación: A su ingreso pesa 77 kg y mide 164 cm. Presenta intolerancia a la lactosa. Inapetente. Sigue una dieta libre, sin sal. Edéntula parcial.
  • 3. Eliminación: Continente doble durante el día. Precisa pañal nocturno. Patrón de eliminación intestinal no alterado, deposiciones diarias.
  • 4. Movilidad / Postura: Camina con dificultad, con ayuda de muleta. Refiere que hace una semana que ya no sale a la calle.
  • 5. Dormir / Descansar: Sueño y descanso no reparador.
  • 6. Vestirse / Desvertirse: Precisa mínima ayuda.
  • 7. Temperatura corporal: Febril el día del ingreso.
  • 8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Piel íntegra, deshidratada. Gran hematoma en brazo por la utilización de muleta.
  • 9. Evitar peligros: Consciente, orientada. Presenta ansiedad ante la muerte. No presenta alteraciones visuales, ni auditivas importantes para su edad. Al ingreso EVA de 3/7.
  • 10. Comunicación / Relaciones sociales: Deprimida. Siente tener que depender de una hija (adoptada) que es la única cuidadora y que es viuda desde hace un año.
  • 11. Valores / Creencias: Católica.
  • 12. Autorrealización: De momento inadaptada a su situación.
  • 13. Entretenimiento: La gusta mucho leer.
  • 14. Aprendizaje: La paciente conoce diagnóstico y pronóstico.
  • 1. Percepción / Control de la salud:
  • 2. Nutricional / Metabólico:
  • 3. Eliminación:
  • 4. Actividad / Ejercicio:
  • 5. Reposo / Sueño:
  • 6. Cognoscitivo / Perceptual:
  • 7. Autopercepción / Autoconcepto:
  • 8. Rol / Relaciones:
  • 9. Sexualidad / Reproducción:
  • 10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
  • 11. Valores / Creencias:

Diagnósticos NANDA

Gráfico Diagnóstico Inicio Fin
00133 - Dolor crónico r/c incapacidad física crónica y/o incapacidad psicosocial crónica m/p informes verbales, irritabilidad y dificultad respiratoria. 1º día 21º día
00146 - Ansiedad r/c amenaza de muerte m/p expresión de preocupaciones debidas a cambios en acontecimientos vitales, incertidumbre. 1º día 21º día
00092 - Intolerancia a la actividad r/c desequilibrio entre aportes y demanda de oxígeno m/p disnea de esfuerzo, malestar, hta, taquicardia en respuesta a la actividad e informes verbales 1º día 21º día
00061 - Cansancio en el desempeño del rol del cuidador r/c hospitalización prolongada m/p afrontamiento individual deteriorado, ausencia de periodos de descanso, agotamiento e impotencia 1º día 21º día
00030 - Deterioro del intercambio gaseoso r/c desequilibrio ventilación- perfusión m/p disnea, somnolencia, agitación, hipercapnia, hipoxemia y diaforesis. 1º día 21º día

Resultados NOC

1614 - Autonomía personal

En el proceso de toma de decisiones muestra independencia

2007 - Muerte confortable

Bienestar psicológico

1208 - Nivel de depresión

Tristeza

2102 - Nivel de dolor

Irritabilidad Dolor referido

2101 - Dolor: efectos nocivos

Trastorno del sueño

1211 - Nivel de ansiedad

Ansiedad verbalizada

0410 - Estado respiratorio: permeabilidad de las vías respiratorias

Ruidos respiratorios patológicos

0403 - Estado respiratorio: ventilación

Intervenciones NIC

5270 - Apoyo emocional

Animar al paciente a que exprese los sentimientos de ansiedad, ira o tristeza

2390 - Prescribir medicación

Enseñar al paciente y/o a la familia el método de administración de la medicación, si procede

1800 - Ayuda al autocuidado

2210 - Administración de analgésicos

Administrar analgésicos y/o fármacos complementarios cuando sea necesario para potenciar la analgesia

5230 - Aumentar el afrontamiento

Proporcionar información objetiva respecto del diagnóstico, tratamiento y pronóstico

5820 - Disminución de la ansiedad

Administrar medicamentos que reduzcan la ansiedad, si están prescritos

1400 - Manejo del dolor

Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes

3140 - Manejo de las vías aéreas

Administrar broncodilatadores, si procede

El proceso respiratorio, con broncodilatadores y corticoides se ha estabilizado rápidamente. El dolor en reposo ha sido controlado en pocos días, el dolor en movimiento ha tardado un poco más. Su única cuidadora (hija) está buscando ayuda domiciliaria. A pesar de la leve hemiparesia residual y su patología, hemos conseguido independencia casi total de la paciente.
Tras 21 días se ha logrado:
Aliviar disnea, dolor y otros síntomas.
Ayudar al paciente y familiar (hija) a la aceptación y el afrontamiento.
Considerar la muerte como un proceso natural.
Máxima calidad al final de la vida en paciente y familia.
No acelerar ni posponer la muerte.