Caso clínico Nº MQ-000008

Caso clínico Nº MQ-000008
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Publicado por VIRGINIA GIL ÁLVAREZ el 02/12/2013

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ-000008

Enfermedades / Situaciones clínicas

SOBREPESO/OBESIDAD
TABAQUISMO
SEDENTARISMO

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 65 años Profesión: Jubilado País: España

Motivo de consulta: Sin alergias conocidas. Diagnosticado de un Aneurisma de Aorta Abdominal. Se le ha realizado un by-pass aorto-biiliaco bajo anestesia general. Antecedentes personales: hipertensión, hiperlipidemia (controlada con dieta).

1. Respiración: SISTEMA RESPIRATORIO: Es independiente para esta necesidad. Saturación de oxígeno del 95%. Radiografía de tórax normal.
SISTEMA CIRCULATORIO: Tensión Arterial: 145/70 mmHg. Frecuencia cardíaca de 73 latidos por minuto.. No presenta ingurgitación yugular ni edemas. Presión venosa central de 4 cm de agua.
SISTEMA HEMATOPOYÉTICO: Analítica sanguínea dentro de la normalidad.
2. Alimentación / Hidratación: ESTADO DE LA BOCA: Porta prótesis dental. Mucosa oral adecuadamente hidratada sin lesiones ni ulceraciones.
3. Eliminación: ELIMINACIÓN FECAL: ausencia de motilidad intestinal.
ELIMINACIÓN URINARIA: Portador de sonda vesical con orina de características normales.
4. Movilidad / Postura: Movilidad limitada causada por la intervención.
Pulsos pedios simétricos y potentes. Bien perfundado y buena coloración de piel y mucosas. Relleno capilar normal a nivel distal de extremidades inferiores.
5. Dormir / Descansar: Sin alteraciones
6. Vestirse / Desvertirse: Sin alteraciones
7. Temperatura corporal: Sin alteraciones.
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Sin alteraciones.
9. Evitar peligros: PREDISPOSICIÓN A LA INFLAMACIÓN O INFECCIÓN: Portador de:
-Vía venosa periférica en extremidad superior derecha.
-Catéter venoso central. (Yugular derecha)
-Sonda vesical.
-Sonda Nasogástrica
- Herida quirúrgica
10. Comunicación / Relaciones sociales: Sin alteraciones
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones
12. Autorrealización: Sin alteraciones
13. Entretenimiento: Sin alteraciones
14. Aprendizaje: Sin alteraciones

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Gráfico	Diagnóstico	Inicio	Fin
	00015 - Riesgo de estreñimiento r/c disminución de la motilidad del trasto gastro intestinal
	00004 - Riesgo de infección r/c procedimientos invasivos y agentes farmacológicos
	00108 - Déficit de autocuidado: baño/higiente r/c deterioro neuromuscular m/p incapacidad para lavar total o parcialmente el cuerpo
	00092 - Intolerancia a la actividad r/c debilidad generalizada y reposo en cama m/p verbalización de sensación de fatiga

Resultados NOC

0501 - Eliminación intestinal

Control de movimientos intestinales Patrón de eliminación Color de las heces Ruidos abdominales

0702 - Estado inmune

Temperatura corporal Integridad cutánea Integridad tisular Integridad mucosa Recuento absoluto leucocitario

0002 - Conservación de la energía

reconoce las limitaciones de energía

1908 - Detección del riesgo

reconoce signos y síntomas que indican riesgo obtiene información actualizada sobre cambios en recomendaciones sanitarias

1842 - Conocimiento: control de la infección

Modo de transmisión Factores que contribuyen a la transmisión Prácticas que reducen la transmisión Signos y síntomas de infección

1102 - Curación de la herida: por primera intención

Aproximación cutánea Aproximación de los bordes de la herida Formación de cicatriz

0301 - Autocuidados: Baño

Entra y sale del cuarto de baño Obtiene los suministros para el baño Se lava la zona perianal. Se seca el cuerpo

0305 - Autocuidados: Higiene

Se lava las manos. Mantiene la higiene bucal Mantiene una apariencia pulcra.

Intervenciones NIC

0450 - Manejo del estreñimiento / impactación

Vigilar la aparición de signos y síntomas de estreñimiento e impactación Vigilar la existencia de peristaltismo

0181 - Manejo de la energía

Determinar las limitaciones físicas del paciente Limitar los estímulos ambientales (Luz y ruidos) para facilitar la relajación

6540 - Control de infecciones

Poner en práctica precauciones universales Garantizar una manipulación aséptica de todas las líneas intravenosas Asegurar una técnica de cuidados de heridas adecuada

0430 - Manejo intestinal

Observar si hay sonidos intestinales Informar si hay disminución de sonidos inestinales

6550 - Prevención contra las infecciones

Observar signos y síntomas de infección sistémica y localizada Observar el grado de vulnerabilidad del paciente a las infecciones Inspeccionar la existencia de enrojecimiento, calor extremo o drenaje en la piel y las membranas mucosas. Inspeccionar el estado de la herida quirúrgica

3440 - Cuidados del sitio de incisión

Inspeccionar el sitio de incisión por si hubiera enrojecimiento, inflamación o signos de dehiscencia o evisceración Limpiar la zona que rodea la incisión con la solución antiséptica adecuada Observar si hay signos y síntomas de infección en la incisión

1876 - Cuidados del catéter urinario

Mantener un sistema de drenaje urinario cerrado Anotar las características del líquido drenado Limpiar el catéter urinario por fuera del meato Mantener la permeabilidad del sistema de catéter urinario Vaciar el dispositivo de drenaje urinario en los intervalos especificados

1800 - Ayuda en el autocuidado

Ayudar al paciente a aceptar las necesidades de dependencia. Proporcinar ayuda hasta que el paciente sea totalmente capaz de asumir sus autocuidados Establecer una rutina de actividades de autocuidados

1801 - Ayuda en el autocuidado: baño/higiene

Determinar la cantidad y el tipo de ayuda que necesita Colocar toallas, jabon, desodorante, equipo de afeitado y demás accesorios necesarios a pie de cama o en el baño

Discusión del caso clínico

Este caso clínico se centra en la valoración y plan de cuidados de un paciente con aneurisma de aorta abdominal en el periodo postoperatorio.
La enfermedades y/o situaciones clínicas que se plantean son los factores de riesgo cardiovasculares que a su vez es factor de riesgo de desarrollar un aneurisma de aorta abdominal, junto el sexo (varón), la edad, factores genéticos, antecedentes familiares y EPOC.