Caso clínico Nº MQ-000021

Caso clínico Nº MQ-000021
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Publicado por MAIDER GOIKOETXEA SASIAIN el 05/12/2013

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ-000021

Enfermedades / Situaciones clínicas

CÁNCER
HERIDAS
ALTERACION CONCIENCIA

Motivo de consulta

Sexo: Mujer Edad: 53 años Profesión: Administrativa País: España

Motivo de consulta: Mujer de 53 años. Ayer por la tarde, en el camino hacia su casa sintió debilidad en las piernas, por lo que sufrió una caída. Al llegar su marido a casa, la encontró estuporosa con disminución del nivel de conciencia. En el hospital, se le realiza TAC craneal donde se visualiza hematoma cerebral, el cual está pendiente de tratar. Según el oncólogo, este hematoma puede haber sido producido por la quimioterapia que la paciente está tomando para el tratamiento de un tumor maligno de cuero cabelludo. No alergias medicamentosas conocidas. Ex-fumadora de 10 cigarros/día (hace 6 años). Antecedentes familiares sin interés.

1. Respiración: Sin signos de ninguna alteración respiratoria (frecuencia 16/min, con buena perfusión, patrón normal).
2. Alimentación / Hidratación:
3. Eliminación:
4. Movilidad / Postura:
5. Dormir / Descansar:
6. Vestirse / Desvertirse:
7. Temperatura corporal:
8. Higiene / Integridad piel y mucosas:
9. Evitar peligros:
10. Comunicación / Relaciones sociales:
11. Valores / Creencias:
12. Autorrealización:
13. Entretenimiento:
14. Aprendizaje:

1. Percepción / Control de la salud: Valorar los signos de infección causados por la herida cútánea o mucosa. Valorar el nivel de dolor referido.
Valorar el grado de dolor referido por el paciente, junto con la exisencia de irritabilidad y pérdida del apetito.
2. Nutricional / Metabólico: Determinar las características de la herida (tamaño y localización de la herida, aproximación de los bordes, contusión cutánea circundate, secreción purulenta, estado de epitelización, granulación o necrosis, etc.)
Valorar el peso y la temperatura corporal.
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio: Vía aérea permeable. Frecuencia cardíaca: 130 lpm. Tensión arterial: 160/95 mmHg. Temperatura axilar: 36.5ºC. Saturación de oxígeno: 98%.
5. Reposo / Sueño: Valorar el deteriori de la perfusión tisular periférica, determinando si hay síntomas relevantes como el dolor, parestesias y/o el hormigueo en extremidades.
6. Cognoscitivo / Perceptual: Estuporosa con disminución del nivel de consciencia.
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés: Nerviosismo con algo de agitación psicomotriz. Relaciona lo sucedido con su enfermedad (tumor maligno de cuero cabelludo).
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Gráfico	Diagnóstico	Inicio	Fin
	00146 - Ansiedad r/c amenaza para el estado de salud m/p nerviosismo
	00004 - Riesgo de infección r/c defensas secundarias inadecuadas: inmunosupresión
	00132 - Dolor agudo r/c agentes lesivos (físicos) m/p cambios en la presión arterial, frecuencia cardíaca e inquietud.
	0155 - Riesgo de caídas r/c disminución del estado mental

Resultados NOC

0802 - Signos vitales

Temperatura corporal Tensión arterial Frecuencia cardíaca Saturación de oxígeno

1102 - Curación de la herida: por primera intención

Aproximación de los bordes de la herida

2102 - Nivel de dolor

Dolor referido

0702 - Estado inmune

Integridad mucosa Detección de infecciones actuales

1211 - Nivel de ansiedad

Ansiedad verbalizada

Intervenciones NIC

4160 - Control de hemorragias

Observar si hay signos y síntomas de hemorragia persistente (comprobar si hay sangre franca u oculta en todas las secreciones)

2210 - Administración de analgésicos

Determinar el analgésico preferido, vía de administración y dosis para conseguir un efecto analgésico óptimo

6550 - Protección contra las infecciones

Mantener las normas de asepsia para el paciente de riesgo Observar los signos y síntomas de infección sistémica y localizada

5820 - Disminución de la ansiedad

Animar la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos Proporcionar información objetiva respecto del diagnóstico, tratamiento y pronóstico

1400 - Manejo del dolor

Evaluar, con el paciente y el equipo de cuidados, la eficacia de las medidas pasadas de control del dolor que se hayan utilizado Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la localización, características, aparición/duración, frecuencia, calidad, intensidad o severidad del dolor y factores desencadenantes

3660 - Cuidados de las heridas

Comparar y registrar regularmente cualquier cambio producido en la herida Limpiar con solución salina normal o un limpiador no tóxico, si procede

Discusión del caso clínico

Paciente ingresada en UCI, por lo que las constantes vitales se reflejaran y valoraran cada hora (con menos frecuencia la temperatura que aparece por defecto cada hora). Referirá mucho dolor durante las primeras horas hasta conseguir un nivel óptimo de analgesia (por ello, valoraremos la EVA cada hora).
La paciente aprenderá a manejar la ansiedad, a controlar el dolor, con lo que conseguiremos normalizar el estado de los signos vitales. Aplicaremos las medidas oportunas para la cura de las heridas, evitando así también el dolor.
Registraremos todos los datos de la forma adecuada para que los médicos de la unidad y su oncólogo se mantengan al corriente de todo cambio producido en el estado de salud de la paciente, para que puedan así llegar a un acuerdo sobre el tratamiento de su enfermedad de base, pudiendo mejorar, por otro lado, el nivel de consciencia.