Caso clínico Nº MQ-000045

Caso clínico Nº MQ-000045
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Publicado por VERONICA SANZ OHNMACHT el 04/12/2013

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ-000045

Enfermedades / Situaciones clínicas

MOVILIDAD FÍSICA LIMITADA
ANSIEDAD / ESTRÉS
DOLOR CRÓNICO

Motivo de consulta

Sexo: Mujer Edad: 65 años Profesión: Ama de casa País: España

Motivo de consulta: Sin alergias medicamentosas conocidas. Diagnosticada de coxartrosis de cadera derecha, lo que la provoca dolor a la deambulación, precisando la ayuda de un bastón. Esta situación la genera muchísima ansiedad. Es intervenida quirúrgicamente procediéndose a la colocación de una prótesis total de cadera derecha, bajo anestesia general. Antecedentes personales: HTA en tratamiento con Losartán 100 mg.

1. Respiración: SISTEMA RESPIRATORIO: Es independiente para esta necesidad. Frecuencia respiratoria de 16 respiraciones por minuto. Saturación de oxígeno del 98%. Radiografía de tórax normal.
SISTEMA CIRCULATORIO: Tensión Arterial: 150/90 mmHg. Frecuencia cardíaca de 84 latidos por minuto.. No presenta ingurgitación yugular ni edemas.
SISTEMA HEMATOPOYÉTICO: Analítica sanguínea dentro de la normalidad.
2. Alimentación / Hidratación: Porta prótesis dental bien ajustada. Mucosa oral adecuadamente hidratada sin lesiones ni ulceraciones.
3. Eliminación: ELIMINACIÓN FECAL: Sin alteraciones.
ELIMINACIÓN URINARIA: nicturia aproximadamente realiza tres micciones.
4. Movilidad / Postura: Movilidad limitada causada por la intervención.
Pulsos pedios presentes en ambos miembros inferiores. Buena coloración de piel y relleno capilar normal a nivel distal de extremidades inferiores
5. Dormir / Descansar: Sin alteraciones.
6. Vestirse / Desvertirse: Sin alteraciones.
7. Temperatura corporal: Afebril.
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Portador de una vía venosa periférica en extremidad superior izquierdo.
Presenta una herida quirúrgica en cadera derecha.
9. Evitar peligros: Refiere dolor a la deambulación, precisando de la ayuda de un bastón. EVA: 7, punzante a la movilización.
Manifiesta ansiedad por tener que intervenirse de la cadera.
10. Comunicación / Relaciones sociales: Sin alteraciones.
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones.
12. Autorrealización: Sin alteraciones.
13. Entretenimiento: Sin alteraciones.
14. Aprendizaje: Sin alteraciones.

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Gráfico	Diagnóstico	Inicio	Fin
	00146 - Ansiedad r/c crisis situacional, estrés y/o entre otros factores m/p nerviosismo
	00155 - Riesgo de caídas r/c protesis en extremidades inferiores, uso de dispositivos de ayuda, deterioro de la movilidad física y/o entre otros factores
	00085 - Deterioro de la movilidad física r/c intolerancia a la actividad, deterioro cognitivo, disminución de la resistencia, disminución del control muscular, disminución de la masa muscular, deterioro musculoesquelético y/o entre otros factores m/p debilidad.
	000132 - Dolor agudo (cadera derecha) r/c agentes lesivos (físicos) m/p expresión facial de dolor
	000126 - Conocimientos deficientes r/c limitación cognitiva m/p nerviosismo
	000004 - Riesgo de infección r/c procedimientos invasivos

Resultados NOC

1909 - Conducta de prevención de caídas

Uso correcto de dispositivos de ayuda

2102 - Nivel de dolor

Dolor referido

0208 - Movilidad

Movimiento articular Ambulación

1211 - Nivel de ansiedad

Inquietud Ansiedad verbalizada

1814 - Conocimiento: Procedimientos terapéuticos

Descripción del procedimiento terapéutico Explicación del propósito del procedimiento Descripción de las precauciones de la actividad

1807 - Conocimiento: control de la infección

Descripción del modo de transmisión. Descripción de prácticas que reducen la transmisión. Descripción de signos y síntomas.

1102 - Curación de la herida: por primera intención

Aproximación cutánea Formación de la cicatriz

Intervenciones NIC

0224 - Terapia de ejercicios: movilidad articular

Determinar el progreso hacia la meta fijada Realizar ejercicios pasivos o asistidos, si está indicado Explicar al paciente/familia el objeto y el plan de ejercicios de las articulaciones Determinar las limitaciones del movimiento articular y actuar sobre la función

0226 - Terapia de ejercicios: control muscular

Evaluar el progreso del paciente en la mejora/restablecimiento del movimiento y la función corporal Observar los ejercicios realizados por el paciente para su correcta ejecución Ayudar o animar al paciente a que practique actividades de precalentamiento y relajamiento antes y después del protocolo de ejercicios

0221 - Terapia de ejercicios: ambulación

Ayudar al paciente a establecer aumentos de distancia realistas con la deambulación Aplicar/proporcionar un dispositivo de ayuda (bastón, muletas o silla de ruedas, etc.) para la deambulación si el paciente no camina bien Enseñar al paciente a colocarse en la posición correcta durante el proceso de traslado Animar al paciente a sentarse en la cama, en un lado de la cama o en una silla, según tolerancia

6490 - Prevención de caídas

Proporcionar dispositivos de ayuda (bastón o barra de apoyo para caminar) para conseguir una deambulación estable

2210 - Administración de analgésicos

Administrar analgésicos y/o fármacos complementarios cuando sea necesario para potenciar la analgesia Determinar el analgésico preferido, vía de administración y dosis para conseguir un efecto analgésico óptimo

5820 - Disminución de la ansiedad

Establecer actividades recreativas encaminadas a la reducción de tensiones Animar la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos Tratar de comprender la perspectiva del paciente sobre una situación estresante

1400 - Manejo del dolor

Disminuir o eliminar los factores que precipiten o aumenten la experiencia del dolor (miedo, fatiga, monotonía y falta de conocimientos) Determinar el impacto de la experiencia del dolor sobre la calidad de vida (sueño, apetito, actividad, función cognoscitiva, humor, relaciones, trabajo y responsabilidad de roles) Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes

5618 - Enseñanza procedimiento/tratamiento

Informar al paciente/ser querido acerca de cuándo y dónde tendrá lugar el procedimiento. Explicar el procedimiento.

5580 - Información sensorial preparatoria

Identificar las sensaciones habituales (qué verán, sentirán,degustarán u oirán) que la mayoría de pacientes describe,asociadas con cada aspecto del procedimiento/ tratamiento. Dar al paciente la oportunidad de hacer preguntas y clarificar malentendidos.

3660 - Cuidados de las heridas

Anotar las características de la herida. Comparar y registrar regularmente cualquier cambio producido en la herida. Inspeccionar la herida cada vez que se realiza el cambio de vendaje. Mantener técnica de vendaje estéril al realizar los cuidados de la herida.

6540 - Control de infecciones.

Administrar terapia de antibióticos, si procede. Lavarse las manos antes y después de cada actividad de cuidados del paciente. Poner en práctica precauciones universales.

Discusión del caso clínico

Este caso clínico se centra en la valoración y plan de cuidados de un paciente portador de prótesis total de cadera tanto en el período preoperatorio como postoperatorio.
La enfermedades y/o situaciones clínicas que se plantean están presentes en el momento de la entrevista de enfermería.