Caso clínico Nº MQ-000074

Caso clínico Nº MQ-000074
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Publicado por ANA MARIA LOZANO LADERO el 14/12/2013

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ-000074

Enfermedades / Situaciones clínicas

MOVILIDAD FÍSICA LIMITADA
ALTERACIÓN DE LA VISIÓN
DISFAGIA

Motivo de consulta

Sexo: Mujer Edad: 63 años Profesión: Empleada de empresa de limpieza País: España

Motivo de consulta: Mujer de 63 años en tratamiento de hipertensión arterial leve con medidas higienico dietéticas (dieta sin sal y sin grasas y andar todos los días), sin nigún otro antecedente de interes, ingresa en el hospital, en la unidad de ICTUS, por desvanecimiento y caida al suelo sin lesiones aparentes. Tras despertarse recuerda que antes de la caida refirió un fuerte dolor de cabeza. Nos comenta un hijo que desde hace unas semanas estaba muy nerviosa porque la empresa iba a cerrar. No alergias concidas. Al ingreso presenta pérdida de la fuerza muscular en hemicuerpo derecho, visión borrosa, dificultad para hablar, responde por medio de gestos y dificultad para deglutir. Constantes al ingreso: T/A 175/98 FC: 88 FR: 18 SAT: 96% Glucémia: 109mg/dl. Escala de Glasgow 8

1. Respiración: Control del patrón respiratorio: monitorización de constantes.
2. Alimentación / Hidratación: Se mantedrá a la paciente en dieta absoluta hasta que el estado cognitivo sea adecuado para comenzar la tolerancia. Se comenzará con una dieta difágica.
Se realizarán glucemias c/ 4 h.
3. Eliminación: Riesgo de estreñimiento por la inmovilidad.
4. Movilidad / Postura: Deterioro de la movilidad física r/c proceso patológico cerebral y m/p hemiplejia dcha: Será importante mantener el alineamiento corporal anatómico, movilización de articulaciones y ejercicios pasivos.
5. Dormir / Descansar: Valorar dolor para evitarlo y así ayudarle a que descanse
6. Vestirse / Desvertirse: Ayuda en las ABVD por el deterioro en la movilidad
7. Temperatura corporal:
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Ayuda en las ABVD por el deterioro en la movilidad.
Cambios posturales y alineación corporal.
9. Evitar peligros: Prevenir atragantamiento/aspiración cuando se comience la tolerancia del paciente.
Aplicar el protocolo de prevención de caidas.
10. Comunicación / Relaciones sociales: Obsevar y comprender los gestos y expresiones corporales de la paciente.
Buena relación familar. Casada con 2 hijos emancipados. Buena red familiar.
11. Valores / Creencias:
12. Autorrealización:
13. Entretenimiento:
14. Aprendizaje: Cuando el cuadro de ACV ya esté estable y se pueda apreciar las lesiones que pueden quedar será necesario la educación al paciente y de la familia.

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Gráfico	Diagnóstico	Inicio	Fin
	00155 - Riesgo de caídas r/c protesis en extremidades inferiores, uso de dispositivos de ayuda, deterioro de la movilidad física y/o entre otros factores m/p alteración del equilibrio, deficit propioceptivo, deterioro de la movilidad física y dificultad en la marcha.
	00123 - Desatención unilateral r/c lesión cerebral por un traumatismo, lesión cerebral por enfermedad neurológica, hemiplejía y/o entre otros factores m/p dificultad para realizar actividades de autocuidado
	00085 - Deterioro de la movilidad física r/c intolerancia a la actividad, deterioro cognitivo, disminución de la resistencia, disminución del control muscular, disminución de la masa muscular, deterioro musculoesquelético y/o entre otros factores m/p dificultad para realizar actividades de autocuidado. Inestabilidad en la marcha.
	00039 - Riesgo de aspiración r/c deterioro de la deglución m/p disfagia
	00047 - Riesgo de terioro de la integridad cutanea r/c inmovilidad física y alteración de la sensibilidad
	00146 - Ansiedad r/c cambio en el estado de salud m/p nerviosismo, dificultad para conciliar el sueño, expresión de preocupación
	00004 - Riesgo de infección r/c procedimientos invasivos
	00015 - riesgo de estreñimiento r/c actividad fíca insuficiente

Resultados NOC

0208 - Movilidad

Mantenimiento de la posición corporal

1402 - Control de la ansiedad

0903 - Comunicación expresiva

Utiliza lenguaje hablado: vocal

0904 - Comunicación receptiva

Interpretación del lenguaje hablado

0909 - Estado neurológico

Capacidad cognitiva

0912 - Estado neurológico: Consciencia

Obedece ordenes

0911 - Estado neurológico: Control motor central

Mantenimiento de la postura

0913 - Estado neurológico: Función sensitivo/motora pares craneales

Simetría facial Deglución

0914 - Estado neurológico: Función sensitivo/motora medular

Flacidez Sensibilidad cutanea corporal

Intervenciones NIC

2760 - Manejo ante la anulación de un lado del cuerpo

Asegurar que las extremidades afectadas estén en una posición correcta Observar si hay respuestas anormales a los tres tipos principales de estímulos: sensoriales, visuales y auditivos

0224 - Terapia de ejercicios: movilidad articular

Realizar ejercicios pasivos o asistidos, si está indicado Determinar las limitaciones del movimiento articular y actuar sobre la función

1800 - Ayuda al autocuidado

Proporcionar ayuda hasta que el paciente sea totalmente capaz de asumir los autocuidados

1860 - Terapia de deglución

Ayudar al paciente a sentarse en una posición erecta (lo más cerca posible de los 90°) para la alimentación/ejercicio

3200 - Precauciones para evitar la aspiración

Vigilar el nivel de consciencia, reflejos de tos, reflejos de gases y capacidad deglutiva

2314 - Administración medicación intravenosa

Medicación según prescripción

5270 - Apoyo emocional

Escucha activa

0844 - Cambio de posición:neurológico

Cambios posturales evitando el lado afecto

6680 - Monitorización de signos vitales

Constantes: T/A, Saturación, Glucemia, FC, FR

Discusión del caso clínico

En este caso he querido reflejar la importancia que tienen las primeras horas en los pacientes que sufren un Ictus. De la atención que reciban en estas horas dependerá la evolución futura del paciente.
Sólo he reflejado las primeras 8 horas, aunque en estos pacientes la evaluación continua durante las primeras 48 h es muy importante. Durante este tiempo se le valora al paciente con la escala Canadiense para ver la evolución. Estas evaluaciónes se iran espaciando en las horas en función de la evolución.