Caso clínico Nº MQ-000092

Caso clínico Nº MQ-000092
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Publicado por Begoña Trueba Preciado el 12/12/2013

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ-000092

Enfermedades / Situaciones clínicas

MOVILIDAD FÍSICA LIMITADA
ALTERACIÓN DE LA VISIÓN
INCONTINENCIA URINARIA

Motivo de consulta

Sexo: Mujer Edad: 63 años Profesión: Ama de casa País: España

Motivo de consulta: Usuario que acude de forma programada a nuestra Unidad, acompañada de su familia , para realizar REGISTRO DE LAS PRESIONES CRANEALES (PIC), para valorar su función valvular por aumento de su deterioro general desde el último mes... No alergias medicamentosas conocidas. Consciente y orientada... CTES. : Tensión Arterial: 170/80mmHg... .FrecuenciaCardiaca: 88Lat/min.... Saturación O2: 96%.....Temperatura: 36º7 A su llegada presenta ánimo bajo, facies inexpresiva, voz hipofónica, marcha inestable y cautelosa, dependiendo de la familia para su movilización, visión doble....portadora de pañal por incontinencia vesical ocasional. Diagnosticada de Meningoencefalitis de problabe origen tuberculoso con derivación ventriculo- peritoneal...Hipertensión....Hipotiroidismo por Bocio Multinodular y Diplopia. Intervenciones quirúrgicas: Tiroidectomía....Pie equino en la infancia....Derivación Ventricular... Tratamiento habitual: Levotiroxina de 100mg V.O.(1-0-0).... Irbesartan150mg V.O. (1-0-0)... .Escitalopram 10m V.O.(1-0-0)....RifinahV.O. (2-0-0).... Omeprazol 20mgV.O. (1-0-0). No hábitos tóxicos.

1. Respiración:
2. Alimentación / Hidratación: La familia colabora en la alimentación dado que come poco y puede atragantarse con líquidos y sólidos.
Mucosas en buen estado....Bajo tono muscular
3. Eliminación: Paciente con bajo tono muscular con pérdidas de orina que aumentan en el periodo nocturno.
La familia realiza el mantenimiento de la piel. alrededor del pañal, límpia y seca...eligiendo tamaño del pañal adecuado.
4. Movilidad / Postura: Por su debilidad dada su rigidez muscular , deterioro motor y posición corporal, necesita ayuda familiar para su movilización....Vida sedentaria recientemente (hace 1 mes).
5. Dormir / Descansar: Duerme de forma variable..tendencia al insomnio.
Medidas de confort con posiciones cómodas por cambios posturales que realiza la familia.
6. Vestirse / Desvertirse: Incapacidad...precisa la ayuda familiar para su realización.
7. Temperatura corporal: Afebril.
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Incapacidad...su familia la ayuda a realizar las tareas..ducha diaria y correcta hidratación de la piel.
9. Evitar peligros: Alto riesgo de caída por la diplopia y su bajo tono muscular por su patología actual..
La paciente precisa de ayuda total..la familia se turna para que no esté sola.
Barras de protección en la cama.
10. Comunicación / Relaciones sociales: Dificultad para la comunicación por su hablar despacio y con poca voz (hipofonica).
Alteracion emocional tristez , desesperanza de forma tan brusca en el último mes y, sobretodo, la pérdida de su autonomia y la dependencia familiar para la realización de sus actividades cotidianas .....
11. Valores / Creencias:
12. Autorrealización: Alteración muy importante por gran dependencia de su familia .
13. Entretenimiento:
14. Aprendizaje:

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Gráfico	Diagnóstico	Inicio	Fin
	00124 - Desesperanza r/c prolongada restricción de la actividad que crea aislamiento m/p Falta de iniciativa.
	00153 - Riesgo de baja autoestima situacional r/c deterioro funcional m/p Deterioro funcional.
	00108 - Déficit de autocuidado: baño r/c deterioro musculoesquelético m/p Incapacidad para lavarse el cuerpo.
	00102 - Déficit de autocuidado: alimentación r/c deterioro musculoesquelético m/p Ingerir los alimentos de forma segura
	00088 - Deterioro de la ambulación r/c deterioro musculoesquelético, deterioro del equilibrio, deterioro cognitivo, dolor y/o entre otros factores m/p deterioro musculo esqueletico
	00155 - Riesgo de caídas r/c dificultades visuales m/p Deterioro de la movilidad fisica.
	00020 - Incontinencia urinaria funcional r/c deterioro de la cognición, factores psicológicos y/o entre otros factores m/p Perdida de orina antes de llegar al inodoro.
	00049 - DISMINUCION DE LA CAPACIDAD ADAPTATIVA INTRACRANEAL m/p Aumentos desproporcionados de la PICdespues de un estimulo.
	00051 - DETERIORO DE LA COMUNICACION VERBAL. m/p Difilcultad para mantener el patron de comunicación habitual.

Resultados NOC

1208 - Nivel de depresión

Tristeza

1909 - Conducta de prevención de caídas

Colocación de barreras para prevenir caídas

0300 - Autocuidados: actividades de la vida diaria (AVD)

Uso del inodoro Se baña Higiene Come

1308 - Adaptación a la discapacidad física

Modifica el estilo de vida para acomodarse a la discapacidad

1211 - Nivel de ansiedad

Trastorno del sueño

Intervenciones NIC

0221 - Terapia de ejercicios: ambulación

Ayudar al paciente a establecer aumentos de distancia realistas con la deambulación

4978 - Mejorar la comunicación: déficit visual

Consolidar lo que queda de visión en el paciente, si procede

6490 - Prevención de caídas

Identificar conductas y factores que afectan al riesgo de caídas

0610 - Cuidados de la incontinencia urinaria

Ayudar a seleccionar la prenda/compresa de incontinencia adecuada para el manejo a corto plazo mientras se determina un tratamiento más definitivo

5400 - Potenciación de la autoestima

Realizar afirmaciones positivas sobre el paciente

5820 - Disminución de la ansiedad

Animar la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos Instruir al paciente sobre el uso de técnicas de relajación Administrar medicamentos que reduzcan la ansiedad, si están prescritos

Discusión del caso clínico

Tras la realización, sin complicaciones, del registro de las PRESIONES INTRACRANEALES, se objetiva disfunción valvular por lo que se programa intervención quirúrgica urgente. Informada la paciente y la familia del diagnóstico y procedimiento. Se deberan revisar los diagnosticos de enfermeria para ampliarlos según las nuevas necesidades del paciente y mantener los que sean posibles e interrumpir con revisión diaría los que sean necesarios.