Caso clínico Nº MQ-000114

Caso clínico Nº MQ-000114
0

Publicado por SILVIA CASTRO DEL CUETO el 28/12/2013

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ-000114

Enfermedades / Situaciones clínicas

DESNUTRICIÓN / MALNUTRICIÓN
ANSIEDAD / ESTRÉS
ANOREXIA / BULIMIA

Motivo de consulta

Sexo: Mujer Edad: 17 años Profesión: Estudiante País: España

Motivo de consulta: Antecedentes personales: - Intolerancia a la Carbamacepina - Menarquia a los 13 años de edad. Actualmente amenorrea de 3 meses de evolución. - Correctamente inmunizada. - En los últimos meses se objetiva pérdida de peso importante, ejercicio físico compulsivo y bajo estado de ánimo. DRAG es una mujer de 17 años de edad, natural de Cuba y residente en España desde hace 4 meses. Estudiante de 1º de bachillerato, convive con madre, hermano de 12 años de edad y marido de la madre -al que considera padre pues ha vivido con él desde la primera infancia-. Es hija de padres separados (cuando la paciente contaba con un año de edad); escaso contacto con padre biológico. A los 15 años y coincidiendo con estancia en régimen de internado en un colegio de alto prestigio en Cuba inicia restricción dietética, ejercicio físico compulsivo y bajo estado anímico llegando a pesar entonces 35 Kg. Peso pre-mórbido 45 Kg. Fue valorada por endocrinología para descartar patología médica y posteriormente por el servicio de Psiquiatría que decide ingreso hospitalario y que pauta Fluoxetina y Carbamacepina (éste último se tuvo que suspender por intolerancia medicamentosa). Con el tratamiento experimenta leve mejoría, aumentando 3 Kg de peso aunque su rendimiento académico se vio afectado. Por cuestiones laborales paternas deciden trasladarse a vivir a España experimentando nuevamente empeoramiento de su estado anímico, temor morboso a engordar, obsesividad con la comida, aumento de la restricción dietética y del ejercicio físico. Ya en España es vista por médico de Atención Primaria que deriva al Centro de Salud Mental donde es valorada y tratada por psicólogo clínico y que debido a la mala evolución es derivada a la unidad de Trastornos de la Conducta Alimentaria. La paciente permanece en régimen de Hospital de Día desde 01-09-2013 hasta el 04-12-2013 donde pasa a régimen de Hospitalización completa debido a empeoramiento del cuadro clínico, ideas autolíticas, apatía y estado de ánimo deprimido. En el momento de la valoración, Peso de 35,8 Kg, IMC: 16,5. Amenorrea de 3 meses de evolución. No vómitos autoinducidos ni otras prácticas purgantes. En el momento actual refiere: "mi problema es que me niego a comer porque me siento gorda.." "Sé que estoy delgada pero no lo veo".. Se aprecia un miedo morboso a engordar: "Con lo que me ha costado adelgazar no quiero volver atrás..." En cuanto a sus características personales se define como una persona perfeccionista que "siempre quiere tenerlo todo controlado" y dice "sentirse bien" cuando controla la comida. Su carácter premórbido era alegre, afable, sociable... Refiere haber sido muy delgada de niña. A los 13 años a raíz de la menarquia y cambios propios de la pubertad empieza a restringir un poco aunque la verdadera restricción la hace a los 15 años cuando ingresa en un colegio de alto rendimiento. Comprobó entonces "que no era la más lista, ni la más delgada"... En este contexto donde no estaba vigilada por su familia deja de comer poco a poco hasta que "no comía nada". En el momento del ingreso la paciente esta consciente, orientada, colaboradora. Presenta dificultades de concentración y sueño intermitente (despertar precoz). Refiere sentimientos de tristeza y soledad. Apatía, anhedonia. Labilidad emocional. Inquietud motora. Presenta idea autolítica poco estructurada que dice no sentirse capaz de hacer "porque matarme yo sería matar a mamá..."

1. Respiración: Sin alteraciones
2. Alimentación / Hidratación: Valorar el estado nutricional del paciente (energía para realizar las actividades diarias, ingestión de nutrientes, ingestión alimentaria, relación peso/talla, etc.)
3. Eliminación: Valorar el equilibrio electrolítico, determinando los valores séricos de glucosa, potasio y sodio, así como la existencia o no de calambres musculares.
4. Movilidad / Postura: Determinar el nivel de energía y capacidad de resistencia a la actividad del paciente
5. Dormir / Descansar: Valorar la calidad y el número de horas de sueño
6. Vestirse / Desvertirse: Sin alteraciones
7. Temperatura corporal: Sin alteraciones
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Sin alteraciones
9. Evitar peligros: Determinar el control del paciente para evitar la automutilación
10. Comunicación / Relaciones sociales: Determinar la imagen corporal que tiene el paciente de si mismo, incluyendo la satisfacción de su aspecto corporal. Valorar el nivel de autoestima verbalizado por el paciente
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones
12. Autorrealización:
13. Entretenimiento: Sin alteraciones
14. Aprendizaje: Dificultades de concentración

1. Percepción / Control de la salud: Determinar el control del paciente para evitar la automutilación
2. Nutricional / Metabólico: Valorar el estado nutricional del paciente (energía para realizar las actividades diarias, ingestión de nutrientes, ingestión alimentaria, relación peso/talla, etc.). Valorar el equilibrio electrolítico, determinando los valores séricos de glucosa, potasio y sodio, así como la existencia o no de calambres musculares. Valorar el estado de la dentición, determinando si existe gingivitis, caries y/o lesiones en la mucosa oral.
3. Eliminación: Valorar el equilibrio electrolítico, determinando los valores séricos de glucosa, potasio y sodio, así como la existencia o no de calambres musculares
4. Actividad / Ejercicio: Determinar el nivel de energía y capacidad de resistencia a la actividad del paciente
5. Reposo / Sueño: Valorar la calidad y el número de horas de sueño
6. Cognoscitivo / Perceptual: Determinar la existencia de náuseas y sus características (frecuencia e intensidad)
7. Autopercepción / Autoconcepto: Determinar la imagen corporal que tiene el paciente de si mismo, incluyendo la satisfacción de su aspecto corporal. Valorar el nivel de autoestima verbalizado por el paciente
8. Rol / Relaciones: Sin alteraciones
9. Sexualidad / Reproducción: Amenorrea de 3 meses de evolución
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés: Valorar el nivel de ansiedad o estrés verbalizada, así como la existencia de inquietud e irritabilidad.
11. Valores / Creencias: Determinar la existencia de náuseas y sus características (frecuencia e intensidad)

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Gráfico	Diagnóstico	Inicio	Fin
	00095 - Insomnio r/c ansiedad y/o estrés m/p por el paciente que informa de despertarse demasiado temprano y de dificultades para concentrarse	1º día
	00118 - Trastorno de la imagen corporal r/c factores perceptuales y/o psicosociales m/p por conductas de control del propio cuerpo y verbalización de sentimientos que reflejan una alteración de la visión del propio cuerpo (p.ej, aspecto, estructura...)	1º día
	00002 - Desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las necesidades r/c incapacidad para ingerir los alimentos, incapacidad para digerir los alimentos, incapacidad para absorber los nutrientes, factores psicológicos, recursos económicos insuficientes y/o factores biológicos m/p por aversión a comer, conceptos erróneos y peso corporal inferior en un 20% o más al peso ideal.	1º día
	00150 - Riesgo de suicidio relacionado con enfermedad psiquiátrica y expresión de deseos de morir.	1º día
	00074 - Afrontamiento familiar comprometido relacionado con desorganización familiar m/p porque la persona significativa muestra una conducta protectora desproporcionada a las necesidades de autonomía del paciente	1º día

Resultados NOC

0004 - Sueño

Horas de sueño Patrón de sueño Despertar a horas apropiadas Dependencia de las ayudas para dormir

1205 - Autoestima

Verbalizaciones de autoaceptación Aceptación de las propias limitaciones Aceptación de críticas constructivas Descripción de estar orgulloso Sentimientos sobre su propia persona

1200 - Imagen corporal

Satisfacción con el aspecto corporal Imagen corporal de sí mismo Congruencia entre realidad corporal, ideal corporal e imagen corporal

1004 - Estado nutricional

Relación peso/talla Ingestión alimentaria Ingestión de nutrientes Tono muscular

1204 - Equilibrio emocional

Muestra un afecto apropiado Refiere dormir de forma adecuada Muestra interés por lo que le rodea Ideas suicidas Depresión

2600 - Afrontamiento de los problemas de la familia

Afrontamiento de los problemas de la familia Expresa libremente sentimientos y emociones Establece prioridades Busca asistencia cuando es necesario

Intervenciones NIC

5220 - Potenciación de la imagen corporal

Ayudar a determinar la influencia de los grupos a los que pertenece en la percepción del paciente de su imagen corporal actual Ayudar al paciente con riesgo de padecer anorexia o bulimia a desarrollar unas expectativas de imagen corporal más realistas Ayudar al paciente a separar el aspecto físico de los sentimientos de valía personal, si procede Observar la frecuencia de las frases de autocrítica Utilizar dibujos de sí mismo como mecanismo de evaluación de las percepciones de su imagen corporal Determinar si un cambio de imagen corporal ha contribuido a aumentar el aislamiento social Identificar grupos de apoyo disponibles para el paciente

1030 - Manejo de los trastornos de la alimentación

Observar al paciente durante y después de las comidas/tentempiés para asegurar que se consigue y mantiene la ingesta adecuada Controlar la ingesta y eliminación de líquidos, si procede Hablar con el paciente y con el equipo para establecer un peso adecuado como objetivo, si el paciente no está dentro del margen de peso recomendado para la edad y estructura corporal Colaborar con otros miembros del equipo de cuidados para desarrollar un plan de tratamiento, implicar al paciente y/o ser querido, si procede Vigilar la ingesta diaria de alimento calórico Acordar una conducta con el paciente para provocar las conductas de ganancia o mantenimiento de peso deseadas Limitar el tiempo que pasa el paciente en el servicio en los períodos en que no hay observación. Controlar las conductas del paciente respecto de la alimentación, pérdida y ganancia de peso Utilizar técnicas de modificación de la conducta para promover conductas que contribuyan a la ganancia de peso y para limitar las conductas de pérdida de peso, si procede  Ayudar al paciente ( y seres queridos, si procede) a examinar y resolver cuestiones personales que puedan contribuir a los trastornos de la alimentación

1240 - Ayuda para ganar peso

Ayudar a la realización del diagnóstico para determinar la causa de la falta de peso, si procede. Analizar las posibles causas del bajo peso corporal Observar si hay náuseas y vómitos Fomentar el aumento de ingesta de calorías Considerar las preferencias alimentarias del paciente, teniendo en cuenta su gusto personal, cultura y religión Analizar con el paciente y la familia la percepción de los factores que interfieren con la capacidad o el deseo de comer Enseñar al paciente y a la familia a planificar las comidas, si procede Proporcionar suplementos dietéticos, si procede Recompensar al paciente por la ganancia de peso Registrar el proceso de la ganancia de peso en una hoja y colocarla en un sitio estratégico Fomentar la asistencia a grupos de apoyo, si procede Ayudar al paciente a desarrollar la autoestima compatible con un peso corporal sano

5400 - Potenciación de la autoestima

Observar las frases del paciente sobre su propia valía Determinar la posición de control del paciente Animar al paciente a identificar sus virtudes Proporcionar experiencias que aumenten la autonomía del paciente, si procede Ayudar a establecer objetivos realistas para conseguir una autoestima más alta Ayudar al paciente a aceptar la dependencia de otros, si procede Fomentar el aumento de responsabilidad de sí mismo, si procede Animar al paciente a evaluar su propia conducta Recompensar o alabar el progreso del paciente en la consecución de objetivos Instruir a los padres sobre la importancia de su interés y apoyo en el desarrollo de un concepto positivo se sí mismos para sus hijos Enseñar a los padres a establecer expectativas claras y a definir límites con sus hijos Realizar afirmaciones positivas sobre el paciente

6340 - Prevención del suicidio

Determinar la existencia y el grado de riesgo de suicidio Considerar la hospitalización del paciente que tiene un alto riesgo de conducta suicida Tratar y controlar la enfermedad psiquiátrica o los síntomas que pueden poner al paciente en riesgo de suicidio Enseñar al paciente estrategias para enfrentarse a los problemas (entrenamiento en asertividad, control de los actos impulsivos, relajación muscular progresiva..) si procede Relacionarse con el paciente a intervalos regulares para transmitirle atención y franqueza y para dar oportunidad al paciente para hablar de sus sentimientos Observar, registrar e informar de cualquier cambio de humor o de conducta que puede aumentar significativamente el riesgo de suicidio y documentar los resultados de los controles de vigilancia regulares Facilitar el apoyo del paciente por parte de la familia Administrar medicación, si procede, para disminuir la ansiedad, agitación o psicosis y para estabilizar el humor

5230 - Aumentar el afrontamiento

Valorar el ajuste del paciente a los cambios de imagen corporal, si está indicado Valorar la comprensión del paciente del proceso de enfermedad Valorar y discutir las respuestas alternativas a la situación Proporcionar información objetiva respecto del diagnóstico, tratamiento y pronóstico Evaluar la capacidad del paciente para tomar decisiones Confrontar los sentimientos ambivalentes de paciente (enfado o depresión) Facilitar las salidas constructivas a la ira y a la hostilidad Favorecer situaciones que fomenten la autonomía del paciente Alentar la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos Ayudar al paciente a resolver los problemas de una manera constructiva Animar al paciente a evaluar su propio comportamiento

1850 - Mejorar el sueño

Determinar el esquema de sueño/ vigilia del paciente Determinar los efectos que tiene la medicación del paciente en el esquema de sueño Observar / registrar el esquema y número de horas de sueño del paciente Ayudar al paciente a limitar el sueño durante el día disponiendo una actividad que favorezca la vigilia, si procede Identificar las medicaciones que el paciente está tomando para el sueño

7140 - Apoyo a la familia

Valorar la reacción emocional de la familia frente a la enfermedad del paciente Escuchar las inquietudes, sentimientos y preguntas de la familia Facilitar la comunicación de inquietudes 7 sentimientos entre el paciente y la familia o entre los miembros de la misma Favorecer una relación de confianza con la familia Responder a todas las preguntas de los miembros de la familia o ayudarles a obtener respuestas Reforzar a la familia respecto a sus estrategias para enfrentarse a los problemas Asesorar a los miembros de la familia sobre las técnicas eficaces adicionales para su propio uso de resolución de problemas

Discusión del caso clínico

Tras permanecer 3 semanas ingresada en la Unidad de Trastornos de la Conducta Alimentaria en régimen de hospitalización completa y tras haber puesto en marcha las actividades descritas, se observa una mejoría global del paciente.
Se produce un aumento significativo del peso, una mejor calidad y cantidad de sueño y desaparecen las ideas suicidas. Se objetiva también la idea de una imagen corporal mucho más adaptada a la realidad y una mejoría en habilidades sociales de la paciente.
La implicación familiar contribuye a la evolución positiva del caso.