Caso clínico Nº MQ-000123

Caso clínico Nº MQ-000123
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Publicado por IMANOL SANCHEZ GOMEZ el 07/12/2013

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ-000123

Enfermedades / Situaciones clínicas

MOVILIDAD FÍSICA LIMITADA
ESTREÑIMIENTO
DISNEA CRÓNICA

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 90 años Profesión: Jubilado País: España

Motivo de consulta: Varón de 90 años que ingresó en hospital por neumonía, se le trató y se le dio de alta. Vuelve a ingresar por empeoramiento del estado general con disnea y estreñimiento. Se le diagnostica una vez más una neumonía por bronco aspiración y se le deriva al servicio de Hospitalización a Domicilio para continuar con su tratamiento. No alergias conocidas. EXPLORACIÓN FISICA -Cuello: Carótidas simétricas y sin soplos. No ingurgitación yugular -Tórax: Auscultación cardiaca rítmica sin ruidos patológicos. Auscultación pulmonar: crepitantes apreciables a nivel de todo hemitorax derecho. Abundantes ruidos respiratorios. -Abdomen: Blanco y depresible. No masas ni visceromegalias -Extremidades: No edemas. No signos de TVP ANAMNESIS -Reingreso por neumonía bilobar -Insuficiencia renal moderada resuelta -Insuficiencia cardiaca -Hiperglucemia a tratamiento con corticoides -Demencia de alzhéimer avanzada -Desnutrición calórico-proteica -No bebedor. -Ex fumador desde 1993. -Intervenido quirúrgicamente de fractura subcapital de cadera derecha. TRATAMIENTO MEDICO -Claforan: Antibiótico con P.A. Cefotaxima. Pautado para la infeccion respiratoria de vías bajas. Se administra por vía e.v. -Dacortin: Glucocorticoide con P.A. Prednisona. Pautado por la neumonía -Clexane: Anticoagulante con P.A. Enoxaparina sóida. Pautada para prevenir la coagulación. -Seguril: Diurético con P.A. Furosemida. Pautado por la insuficiencia renal moderada. -Digoxina: Cardiotonico pautado para la insuficiencia cardiaca -Oxigenoterapia domiciliaria a 1lpm. Pautada por la disnea. ANALISIS DE DATOS Paciente de 90 años con neumonía por broncoaspiración. Diagnosticado previamente de disnea de pequeños esfuerzos, insuficiencia cardiaca, hiperglucemia y demencia avanzada. Está con oxígeno a 1lpm y tiene una respiración rápida y superficial. Es totalmente dependiente para cualquier actividad (alimentación, ducha/aseo, acicalamiento, ir al baño). Le da de comer la familia, le ayuda a ir al baño y a ducharle y vestirse. Tiene una vida poco activa (pasa la mayor parte del tiempo encamado en una cama con barras de seguridad) y se desplaza en silla de ruedas.

1. Respiración: Disnea de pequeños esfuerzos y expectoración negruzca. PA 90/57, FC 54, FR 30 resp/min y SatO2 92 %. Suele tener algo de edema en la extremidad derecha, la operada de cadera
2. Alimentación / Hidratación: Come poco pero puede atragantarse con líquidos o sólidos. Come con ayuda de sus hijas y de una cuidadora, que le llevan la comida a la boca. Mucosas en buen estado, dentadura postiza. Bajo tono muscular
3. Eliminación: Orina bien. Le ponen pañal por las dificultades de movimiento que presenta. La familia y la cuidadora le realizan el aseo sentado en al ducha.
4. Movilidad / Postura: Antes podía andar pero ahora por la debilidad y disnea no. Se desplaza en silla de ruedas. Vida sedentaria.
5. Dormir / Descansar: Duerme de forma variable
6. Vestirse / Desvertirse: Precisa totalmente de la ayuda de la familia
7. Temperatura corporal: T 36,2. Sin problemas
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: La familia le ducha a diario. Piel frágil.
9. Evitar peligros: Cama con barras de seguridad. Presencia de catéter periférico en ESD. Alto riesgo de producir úlceras
10. Comunicación / Relaciones sociales: Demencia avanzada. A veces se le entiende y otras solo produce ruidos ininteligibles
11. Valores / Creencias: No relevante
12. Autorrealización: No relevante
13. Entretenimiento: No relevante
14. Aprendizaje: No relevante

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Gráfico	Diagnóstico	Inicio	Fin
	00011 - Estreñimiento r/c actividad física insuficiente, estrés emocional, hemorroides, opiáceos, embarazo, cambio en el patrón de alimentación habitual, deshidratación, malos hábitos alimentarios y/o entre otros factores m/p distensión abdominal
	00047 - Riesgo de deterioro de la integridad cutánea r/c inmovilidad física
	00004 - Riesgo de infección r/c procedimientos invasivos
	00155 - Riesgo de caidas r/c edad igual o superior a 50 años, uso de silla de ruedas
	00039 - Riesgo de aspiración r/c deterioro de la deglución y reducción del nivel de conciencia.
	00002 - Desequilibrio nutricional - Ingesta inferior a las necesidades r/c factores biológicos (edad m/p bajo tono muscular y debilidad de los músculos requeridos para la masticación o al deglución.
	00102 - Déficit de autocuidados: alimentación r/c debilidad y deterioro músculo esquelético m/p incapacidad de preparar los mismos, llevarlos a la boca e ingerir la cantidad suficiente.
	00031 - Limpieza ineficaz de las vias aéreas r/c retención secreciones, mucosidad excesiva m/p sibilancias y tos inefectiva

Resultados NOC

0410 - Estado respiratorio: permeabilidad de las vías respiratorias

Disnea de reposo Acumulación de esputos Capacidad para eliminar secreciones

1101 - Integridad tisular: Piel, membranas y mucosas

Hidratación Piel intacta

0403 - Estado respiratorio: Ventilación

Profundidad de la respiración Frecuencia respiratoria

0501 - Eliminación intestinal

Facilidad de eliminación de las heces tono muscular para la evacuación fecal.

1908 - Detección del riesgo

Reconocer los signos y síntomas que indican riesgos Identifica los posibles riesgos para la salud

0703 - Severidad de la infección

Erupción Fiebre Dolor Sensibilidad

1909 - Conducta de prevención de caídas

Adaptación de la altura adecuada de la cama Colocación de barreras para evitar caídas

1918 - Prevención de la aspiración

Utiliza espesantes líquidos Se queda en posición erguida durante 30 minutos después de comer

1004 - Estado nutricional

Ingestión de nutrientes Energía Tono muscular

0303 - Autocuidados: comer

Mastica la comida Deglute la comida

Intervenciones NIC

0450 - Manejo del estreñimiento / impactación

-Vigilar la aparición de signos y sintomas de estreñimiento -Vigilar la existencia de peristaltismo -Instruir a la familia sobre el uso correcto de laxantes -Identificar los factores que pueden ser causa del estreñimiento o que contribuyan al mismo.

3160 - Aspiración de las vías aéreas

-Auscultar los sonidos respiratorios antes y después de la aspiración -Disponer precauciones universales: guantes, gafas y máscara -Determinar la necesidad de la aspiración oral y/o traqueal -Informar al paciente y a la familia sobre la aspiración

3230 - Fisioterapia respiratoria

-Determinar si existen contraindicaciones al uso de la terapia respiratoria, -Administrar broncodilatadores si está indicado, -Utilizar almohadas para que el paciente se apoye en la posición determinada, -Estimular la tos durante y después del drenaje postural

3500 - Manejo de presiones

-Colocar al paciente sobre un colchón/ cama terapéutica -Comprobar la movilidad y actividad del paciente -Observar si hay zonas de enrojecimiento o solución de continuidad de la piel

3540 - Prevención de úlceras por presión

-Darse la vuelta con cuidado para evitar lesiones en una piel frágil -Vigilar estrechamente cualquier zona enrojecida -Evitar el agua caliente y utilizar un jabón suave para el baño -Vigilar las fuentes de presión y fricción -Aplicar protectores de codos y talones -Enseñar a los miembros de la familia/cuidador a vigilar si hay signos de rotura de piel.

2440 - Mantenimiento de dispositivos de acceso venoso

-Mantener vendaje oclusivo -Observar si hay síntomas y signos asociados con infección local o sistémica ( rojez, tumefacción, sensibilidad, fiebre, malestar)

6550 - Protección contra las infecciones

-Observar los signos y síntomas de infección sistémica y localizada -Observar el grado de vulnerabilidad del paciente a las infecciones -Mantener las normas de asepsia para el paciente de riesgo -Proporcionar los cuidados adecuados a la piel en las zonas edematosas.

6490 - Prevención de caídas

-Bloquear las ruedas de las sillas, camas, u otros dispositivos en la transferencia del paciente. -Disponer de sillas de altura adecuada, con respaldo y apoyabrazos para un traslado más sencillo -Utilizar barandillas laterales de longitud y altura adecuadas para evitar caídas de la cama -Disponer de un asiento de silla envolvente para limitar la movilidad

3200 - Precauciones para evitar la aspiración

-Colocación vertical a 90º o lo más incorporado posible -Alimentación en pequeñas cantidades -Trocear los alimentos en porciones pequeñas -Evitar los líquidos y usar agentes espesantes

1100 - Manejo de la nutrición

-Establecer una dieta diaria que cubra las necesidades caloricas y nutritivas del paciente -Incluir si es preciso suplementos ricos en calorías, proteína so ambas.

1803 - Ayuda con los autocuidados: alimentación

-Asegurar la posición adecuada del paciente para facilitar la masticación y deglución controlar el estado de hidratación del paciente, -Proporcionar señales frecuentes y una estrecha supervisión