Caso clínico Nº MQ-000132

Caso clínico Nº MQ-000132
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Publicado por AINHOA JUANES RODRIGUEZ el 17/12/2013

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ-000132

Enfermedades / Situaciones clínicas

LESIONES ANALES

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 67 años Profesión: Operario Jubilado País: España

Motivo de consulta: Paciente que acude a la Urgencia por dolor en zona glutea y proctalgia de cuatro días de evolución. Se diagnostica gran abceso perianal y se le realiza desbridamiento quirúrgico y se le deja drenaje. Estando en la planta presenta cuadro de hipotensión, sudoración que no mejora con reposición de liquidos. Alérgico al naproxeno. Dislipemia en tratamiento Glaucoma en tratamiento con Xalacom Hemitiroidectomia derecha en 2001 Hiperplasia de próstata en 2006

1. Respiración:
2. Alimentación / Hidratación: Valorar cambio en la dieta para facilitar tránsito intestinal.
3. Eliminación: Valorar la posibilidad de incontinencia fecal prococada por la lesión anal. Valorar la posibilidad de estreñimiento, provocado por la molestia del paso de heces.
4. Movilidad / Postura: Valorar la posibilidad de alteración en la movilidad por la presencia de dolor.
5. Dormir / Descansar: Valorar la alteración del sueño por dolor y por imposibilidada de postura antialgica
6. Vestirse / Desvertirse:
7. Temperatura corporal: Valorara control periódico de la temperatura por posibilidad de sepsis.
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Valorar el tamaño de la lesión anal, asi como la presencia de edema perilesional, fistulización, secrección sanguinolenta, etc.
9. Evitar peligros: Valorar los signos de infección relacionados con la lesión anal. Valorar el dolor referido por el paciente, junto con la intolerancia de determinados alimentos que aumentan el dolor.
10. Comunicación / Relaciones sociales:
11. Valores / Creencias:
12. Autorrealización:
13. Entretenimiento:
14. Aprendizaje:

1. Percepción / Control de la salud: Valorar los signos de infección relacionados con la lesión anal. Valorar el dolor referido por el paciente, junto con la intolerancia de determinados alimentos que aumentan el dolor.
2. Nutricional / Metabólico: Valorar el tamaño de la lesión anal, asi como la presencia de edema perilesional, fistulización, secrección sanguinolenta, etc.
3. Eliminación: Valorar la posibilidad de incontinencia fecal prococada por la lesión anal. Valorar la posibilidad de estreñimiento, provocado por la molestia del paso de heces.
4. Actividad / Ejercicio: Valorar la posibilidad de alteración en la movilidad por la presencia de dolor.
5. Reposo / Sueño: Valorar la alteración del sueño por dolor y por imposibilidada de postura antialgica.
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Gráfico	Diagnóstico	Inicio	Fin
	00015 - Riesgo de estreñimiento r/c hemorroides, abceso rectal, fisura rectal o anal, úlcera rectal, estenosis rectal o anal, rectocele, prolapso rectal, úlcera rectal y/o tumores m/p dolor perianal	1º mañana
	00132 - Dolor agudo r/c agente lesivo m/p fistula perianal	1º mañana
	00198 - Trastorno del sueño r/c desbridamiento abceso perianal m/p dolor perianal	1º noche
	000085 - Deterioro de la movilidad física r/c desbridamiento quirúrgico de la zona perianal m/p dolor perianal	1º mañana
	00004 - Riesgo de infección r/c destrucción tisular y aumento de la exposición ambiental. m/p herida zona glutea	1º mañana
	000047 - Riesgo de deterioro de la integridad cutánea r/c deterioro de la movilidad m/p enrojecimiento prominencias oseas	1º noche

Resultados NOC

2102 - Nivel de dolor

Irritabilidad Dolor referido

0501 - Eliminación intestinal

Dolor con el paso de las heces

0702 - Estado inmune

Detección de infecciones actuales

1103 - Curación de la herida: por segunda intención

Fistulización Edema perilesional

1902 - Control de riesgo

000004 - Sueño

Intervenciones NIC

0450 - Manejo del estreñimiento/impactación

Sugerir el uso de laxantes/ablandadores de heces, si procede Instruir al paciente/familia sobre la relación entre dieta, ejercicio y la ingesta de líquidos para el estreñimiento/impactación Establecer una pauta de aseo, si procede

1750 - Cuidados perineales

Aconsejar y facilitar baños de asiento Ayudar con la higiene

6550 - Protección contra las infecciones

Obtener muestras para realizar un cultivo, si es necesario Proporcionar los cuidados adecuados a la piel en las zonas edematosas Observar los signos y síntomas de infección sistémica y localizada

1400 - Manejo del dolor

Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes

3660 - Cuidados de las heridas

Comparar y registrar regularmente cualquier cambio producido en la herida Aplicar un ungüento adecuado a la piel/lesión, si procede Monitorizar las características de la herida, incluyendo drenaje, color, tamaño y olor

3540 - Prevención de las úlceras por presión

1850 - Mejorar el sueño

Discusión del caso clínico

Paciente que presenta infección de piel y tejidos blandos. Secrección del drenaje purulenta maloliente en tratamiento antibioterapico de amplio espectro.
Presenta ligera febrícula.
Muy intranquilo, refiriendo mejor control del dolor.