Caso clínico Nº MQ-000149

Caso clínico Nº MQ-000149
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Publicado por Mª Reyes García Trevilla el 09/12/2013

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ-000149

Enfermedades / Situaciones clínicas

CRONICIDAD
DISFAGIA
ENCAMAMIENTO

Motivo de consulta

Sexo: Mujer Edad: 90 años Profesión: Jubilada ama de casa País: España

Motivo de consulta: Trasladada a urgencias desde geriátrico donde vive por cuadro de fiebre, secreciones y dificultad respiratoria. Es ingresada en mi unidad de hospitalización. Antecedentes personales: -No alergias conocidas -Demencia senil avanzada -Anemia crónica -Neumonía LII hace dos meses -Varios episodios de broncoaspiración -IQ:resección por neo de recto hace mas de 20 años

1. Respiración: Disnea
Secreciones que no espectora
2. Alimentación / Hidratación: Disfagia a liquidos y solidos
3. Eliminación: Incontinencia urinaria
Incontinencia vesical
4. Movilidad / Postura: Deterioro de la movilidad
5. Dormir / Descansar: Sin alteraciones
6. Vestirse / Desvertirse: Incapacidad para vestirse y desvestirse
7. Temperatura corporal: Aumento de temperatura por encima de limite normal
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Incapacidad para el aseo
Piel integra
9. Evitar peligros: No aplicable por su demencia
10. Comunicación / Relaciones sociales: No aplicable
11. Valores / Creencias: No aplicable
12. Autorrealización: No aplicable
13. Entretenimiento: No aplicable
14. Aprendizaje: No aplicable por su demencia

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Gráfico	Diagnóstico	Inicio	Fin
	00091 - Deterioro de la movilidad en la cama r/c deterioro musculoesquelético m/p dificultad para moverse
	00047 - Riesgo de deterioro de la integridad cutánea
	00103 - Deterioro de la deglución r/c obstrucción mecánica, deterioro neuromuscular, defectos anatómicos adquiridos y/o anomalías de la vía aérea superior m/p atragantamientos
	00039 - Riesgo de aspiración r/c deterioro de la deglución

Resultados NOC

1101 - Integridad tisular: piel y membranas mucosas

Integridad de la piel

0601 - Equilibrio hídrico

Hidratación cutánea

1918 - Prevención de la aspiración

Utiliza espesantes líquidos, según precisa Se incorpora para comer o beber Conserva una consistencia apropiada de las comidas sólidas y líquidas

001010 - Estado de deglución

Atragantamiento, tos o náuseas

Intervenciones NIC

3540 - Prevención de las úlceras por presión

Utilizar una herramienta de valoración de riesgo establecida para valorar los factores de riesgo del individuo (escala de Braden)

0740 - Cuidados del paciente encamado

Monitorizar el estado pulmonar Ayudar con las medidas de higiene Vigilar el estado de la piel Girar al paciente inmovilizado al menos cada 2 horas, de acuerdo con un programa específico Mantener la ropa de cama limpia, seca y libre de arrugas Colocar al paciente sobre una cama o colchón terapéutico adecuado

4130 - Monitorización de líquidos

Observar las mucosas, la turgencia de la piel y la sed Determinar la cantidad y tipo de ingesta de líquidos y hábitos de eliminación Controlar la función urinaria

1160 - Monitorizacion Nutricional

Determinar si el paciente necesita dieta especial

1860 - Terapia de deglución

Ayudar al paciente a sentarse en una posición erecta (lo más cerca posible de los 90°) para la alimentación/ejercicio Explicar el fundamento del régimen de deglución al paciente/familia

3200 - Precauciones para evitar la aspiración

Mantener el cabecero de la cama elevado durante 30 a 45 minutos después de la alimentación Evitar líquidos y utilizar agentes espesantes Vigilar el nivel de consciencia, reflejos de tos, reflejos de gases y capacidad deglutiva