Caso clínico Nº MQ-000167

Caso clínico Nº MQ-000167
0

Publicado por Mariangel Sanchez Manzanares el 09/12/2013

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ-000167

Enfermedades / Situaciones clínicas

DOLOR AGUDO
MOVILIDAD FÍSICA LIMITADA
HOSPITALIZACIÓN

Motivo de consulta

Sexo: Mujer Edad: 80 años Profesión: jubilada País: España

Motivo de consulta: Paciente de 80 años,que ingresa en este hospital a traves del servicio de urgencias, por fractura subcapital de cadera derecha,producida al caerse tras tropezar con una alfombra en su domicilio.Remitida a esta unidad desde el servicio de quirofano-reanimacion tras ser sometida bajo raquianestesia a una artroplastia de cadera derecha con protesis parcial tipo LOL Antecedentes personales: -no alergias medicamentosas. -HTA. -Gestaciones:3;Abortos:0;Partos por via natural:3. -Calendario vacunal cumplimentado -No habitos toxicos.

1. Respiración: Sin alteraciones.
2. Alimentación / Hidratación: Acercandole los alimentos,come y bebe de forma autonoma.
3. Eliminación: Incapacidad para llegar y sentarse en el wc u orinal
4. Movilidad / Postura: Inmovilidad fisica.
Limitacion de la habilidad para las habilidades motoras groseras.
Limitacion de la amplitud de movimientos.
5. Dormir / Descansar: Cambio en el patron normal del sueño.
6. Vestirse / Desvertirse: Deterioro de la capacidad para quitar y poner las prendas de vestir necesarias
7. Temperatura corporal: Sin alteraciones
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Incapacidad para lavar total o parcialmente el cuerpo.
Factor de riesgo ulceras por presion
Presencia de herida quirurgica en cadera derecha de 12 cm de longitud,suturada con grapas.Buen aspecto.
9. Evitar peligros: Refiere intenso dolor,pero solo a la movilizacion.
Preocupacion ante su ingreso hospitalario.
10. Comunicación / Relaciones sociales: Buen apoyo familiar de sus 3 hijos.
11. Valores / Creencias: Catolica practicante,solicita la presencia del capellan del hospital
12. Autorrealización: Refiere preocupacion ante la evolucion de su proceso,pues antes de la caida era totalmente independiente.
13. Entretenimiento: Lee y le gusta ver television
14. Aprendizaje: Sin alteraciones.

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Gráfico	Diagnóstico	Inicio	Fin
	00148 - Temor r/c separación del sistema de soporte en una situación potencialmente estresante (p. ej., hospitalización) m/p informes de aprension
	00095 - Deterioro del patrón del sueño r/c interrupciones (p.ej. Administración de terapias), falta de intimidad, iluminación, olores nocivos, ruidos, compañero de sueño y/o mobiliario desconocido en el dormitorio m/p dificultad para conciliar el sueño
	00110 - Déficit de autocuidado: uso del inodoro r/c deterioro musculoesquelético m/p incapacidad para levantarse y sentarse
	00109 - Déficit de autocuidado: vestido r/c deterioro musculoesquelético m/p incapacidad para poner y quitqr las prendas de vestir de forma autonoma
	00108 - Déficit de autocuidado: baño r/c deterioro musculoesquelético m/p incapacidad para lavar total o parcialmente el cuerpo
	00035 - Riesgo de lesión r/c alteración de la movilidad
	00085 - Deterioro de la movilidad física r/c intolerancia a la actividad, deterioro cognitivo, disminución de la resistencia, disminución del control muscular, disminución de la masa muscular, deterioro musculoesquelético y/o entre otros factores m/p Limitacion de la amplitud de movimientos
	00132 - Dolor agudo r/c agente lesivos (biológicos, químicos, físicos y/o psicológicos) m/p informe verbal de dolor.
	00046 - Deterioro de la integridad cutanea r/c factores externos. m/p Destruccion de las capas de la piel
	00004 - Riesgo de infeccion r/c defensas primarias inadecuadas

Resultados NOC

1910 - Ambiente seguro del hogar

Reorganización del mobiliario para reducir riesgos

1909 - Conducta de prevención de caídas

Uso correcto de dispositivos de ayuda

0300 - Autocuidados: actividades de la vida diaria (AVD)

Uso del inodoro Se baña

0200 - Ambular

Camina con marcha eficaz

2102 - Nivel de dolor

Dolor referido

2101 - Dolor: efectos nocivos

Movilidad física alterada

0004 - Sueño

Dificultad para conciliar el sueño

Intervenciones NIC

6486 - Manejo ambiental: seguridad

Modificar el ambiente para minimizar los peligros y riesgos

0221 - Terapia de ejercicios: ambulación

Aplicar/proporcionar un dispositivo de ayuda (bastón, muletas o silla de ruedas, etc.) para la deambulación si el paciente no camina bien

1850 - Mejorar el sueño

Ajustar el ambiente (luz, ruido, temperatura, colchón y cama) para favorecer el sueño

6490 - Prevención de caídas

Proporcionar dispositivos de ayuda (bastón o barra de apoyo para caminar) para conseguir una deambulación estable

1800 - Ayuda al autocuidado

Enseñar a los padres/familia a fomentar la independencia, para intervenir solamente cuando el paciente no pueda realizar la acción dada

1400 - Manejo del dolor

Determinar el impacto de la experiencia del dolor sobre la calidad de vida (sueño, apetito, actividad, función cognoscitiva, humor, relaciones, trabajo y responsabilidad de roles)