Caso clínico Nº MQ-000183


Publicado por GRACIELA SAIZ FERNANDEZ el 18/12/2013

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ-000183

  • NÁUSEAS Y/O VÓMITOS
  • MAREO Y/O VÉRTIGO
  • ANSIEDAD / ESTRÉS

Sexo: Hombre Edad: 62 años Profesión: Ganadero País: España

Motivo de consulta: Várón de 62 años que ingresa trasladado por el 061 en el seno de SCACEST inferoposterior. AP:- NMAC- Exfumador y DLP- IAM con elevación del ST inferoposterior fibrinolisado en 3ª hora en 2005. Se hizo CNG de rescate sin necesidad de tratar lesiones. Aquinesia basal inferior con FEVI preservada. Seguido en la consulta externa asintomático. Dado de alta el año pasado. Síncope vasovagal en el contexto de cuadro febril 2008, se hizo EEF no inducción de arritmias. Repite el cuadro en febrero 2009 al levantarse de la cama y desde entonces bien tras disminuir dosis de atenolol.- IQ: protesis total de cadera dcha 2011; hemorroides.- Migraña con aura 1997, TAC normal.- Tto: Esomeprazol 40 mg, Adiro 100 mg, Ezetimiba 10 mg, Simvastatina 20 mg, Atenolol 50 mg. Avisa desde los Tojos directamente al 061 por presentar dolor centrotorácico desde las 17 horas con cortejo vegetativo. En los días previos ha tenido angor de esfuerzos. Es recogido por el 061 (a mitad de camino)y ante la presencia de ST elevado en cara inferolateral se nos llama para traslado a las 19:09. Avisamos directamente a Hemodinámica y se traslada directamente a la sala de hemodinamica. Llega aun con dolor de 3 (refiere verbalmente "molestia") en la Escala EVa tras el Cateterismo Cardiaco. TA 90/55 mmHg, con NTG a 8 ml/h, BAV de 1º Grado a 55 latidos por minuto y frecuencia respiratoria de 14. Bien perfundido y sin datos de complicación mecánica. Al ingreso se muestra nervioso e inquieto. Continua nauseoso y mareado. Por tanto, reIAM con elevación del ST inferoposterolateral. Angioplastia primaria en 3ª hora sobre coronaria derecha.

  • 1. Respiración:
  • 2. Alimentación / Hidratación:
  • 3. Eliminación:
  • 4. Movilidad / Postura:
  • 5. Dormir / Descansar: Sin alteraciones.
  • 6. Vestirse / Desvertirse:
  • 7. Temperatura corporal:
  • 8. Higiene / Integridad piel y mucosas:
  • 9. Evitar peligros:
  • 10. Comunicación / Relaciones sociales:
  • 11. Valores / Creencias:
  • 12. Autorrealización:
  • 13. Entretenimiento:
  • 14. Aprendizaje:
  • 1. Percepción / Control de la salud: Se considera una persona sana a pesar del infarto de miocardio sufrido en el 2005. Desde el 2005 ex fumador, anteriormente fumador de dos paquetes diario. Consume alcohol ocasionalmente. No realiza acciones preventivas que le lleven a mejorar su enfermedad cardíaca.
  • 2. Nutricional / Metabólico: Come todo tipo de alimentos. Su dieta es hipercalorica y come gran cantidad de grasas. Escasa ingesta de frutas y verduras. Ingiere poca agua. No controla su dislipemia con medidas higiénico dietéticas. Refiere haber aumentado de peso en los últimos dos años por no poder realizar las actividades que el realizaba, especialmente por su artrosis de cadera. Presenta un índice de masa corporal de 23. En los últimos meses presenta malestar gástrico con los esfuerzos así como una sensación nauseosa que en alguna ocasión le hace devolver la comida.
  • 3. Eliminación: Estreñimiento. Operado de hemorroides.
  • 4. Actividad / Ejercicio: Disnea de esfuerzo. Eupneico para las actividades diarias. Tiene una vida activa aunque con actividades de gran esfuerzo puntualmente varias horas a lo largo del día. Normal tenso.
  • 5. Reposo / Sueño: Sin alteraciones.
  • 6. Cognoscitivo / Perceptual: No presenta gravedad percibida durante los ingresos y durante su seguimiento en consultas externas. Refiere encontrarse siempre bien. Es dado de alta el año pasado.
  • 7. Autopercepción / Autoconcepto: Desde el 2005 refiere ansiedad, no por el infarto, sino por las limitaciones que van apareciendo con la edad como su artrosis de cadera. Se siente realizado con su trabajo.
  • 8. Rol / Relaciones: Esta casado y tiene dos hijos. La hija es maestra y el hijo trabaja con el. Refiere que su hijo no sabe trabajar como el y que necesita más tiempo para hacerse cargo del trabajo.
  • 9. Sexualidad / Reproducción: Sin alteraciones
  • 10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés: Es un hombre de costumbres y rutinas. Presenta una resistencia ante cualquier cambio en su vida. No se está adaptando a la nueva situación de salud y a lo que va a suponer eso en su vida.
  • 11. Valores / Creencias: Se define religioso y acude cuando su trabajo se lo permite a misa. No tiene miedo a la muerte y prefiere morir haciendo lo que le gusta: el campo y los animales.

Diagnósticos NANDA

Gráfico Diagnóstico Inicio Fin
00095 - Insomnio r/c ansiedad y/o estrés m/p disminución de las horas nocturnas de sueño
00146 - Ansiedad r/c crisis situacional, estrés y/o entre otros factores m/p nerviosismo e inquietud
00195 - Riesgo de desequilibrio electrolíticos r/c vómitos m/p intolerancia alimenticia
00126 - Conocimientos deficientes r/c mala interpretación de la información m/p comportamientos inapropiados
00159 - Disposición para mejorar los procesos familiares r/c cambio de los roles familiares m/p verbalización de sus deseos de mejorar la dinámica familiar

Resultados NOC

0004 - Sueño

Horas de sueño Dificultad para conciliar el sueño Calidad del sueño

0600 - Equilibrio electrolítico y ácido-base

Potasio sérico Glucosa sérica

2107 - Severidad de las náuseas y los vómitos

Frecuencia de las náuseas Frecuencia de los vómitos

1211 - Nivel de ansiedad

Inquietud Ansiedad verbalizada

1830 - Conocimiento: control de la enfermedad cardiaca

Estrategias para controlar los FRCV Opciones de ayuda en caso de urgencias médicas Influencias culturales que afectan al seguimiento del plan terapeútico Fundamentos para seguir una dieta

2602 - Fundamento de la familia

Distribuye las responsabilidades entre los mienbros Se adapta a los cambios de desarrollo los miembros representan los roles esperados

Intervenciones NIC

2300 - Administración de medicación

Administrar la medicación con la técnica y vía adecuadas Prescribir y/o recomendar medicamentos, si procede, de acuerdo con la autoridad de prescripciones

1570 - Manejo del vómito

Controlar el equilibrio de fluidos y electrólitos Asegurarse de que se han administrado antieméticos eficaces para prevenir el vómito siempre que haya sido posible Valorar el color, la consistencia, la presencia de sangre, la duración y el alcance de la emesis

1450 - Manejo de las nauseas

Realizar una valoración completa de las náuseas

5820 - Disminución de la ansiedad

Administrar medicamentos que reduzcan la ansiedad, si están prescritos Animar la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos

7130 - Mantenimiento de los processos familiares

Comunicación eficaz

5510 - Educación Sanitaria

Proceso de enfermedad

5602 - Enseñanza: proceso de enfermedad

Reconocer signos y síntomas de alarma

1850 - Mejorar el sueño

Ambiente confortable Establecer rutinas

Necesita seguir durante su hospitalización con el plan de cuidados ya que no se han conseguido los objetivos, en los dos turnos valorardos, y es probable que necesite continuar en Atención Primaria.