Caso clínico Nº MQ-000223

Caso clínico Nº MQ-000223
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Publicado por JANIRE SANCHEZ CALABIA el 10/12/2013

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ-000223

Enfermedades / Situaciones clínicas

POLITRAUMATISMO
DIFICULTAD DE DESCONEXIÓN DEL SOPORTE VENTILATORIO MECÁNICO
ENCAMAMIENTO

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 30 años Profesión: albañil País: España

Motivo de consulta: Varón de 30 años, mientras estaba trabajando en la obra, sufre una caída de 10 metros de altura, sufriendo TCE severo, fractura abierta de tibia y peroné más fracturas costales; dada su gravedad y presentando un Glasgow de 3 se decide intubar in situ; una vez intubado es trasladado al servicio de reanimación para vigilar evolución. -No alergias medicamentosas -Fumador importante(20 cigarrillos/día) -No antecedentes médico-quirúrgicos de relevancia

1. Respiración: Adaptado a ventilación mecánica con buena saturación oxigeno.
2. Alimentación / Hidratación: En dieta absoluta, sonda nasogástrica a bolsa
3. Eliminación: A través de sonda urinaria
4. Movilidad / Postura: Encamado
5. Dormir / Descansar: Sedado
6. Vestirse / Desvertirse:
7. Temperatura corporal: Realiza pico febril
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Alteración de la integridad cutánea, presentando fracturas varias
9. Evitar peligros: no valorable por encontrarse sedado y conectado a ventilación mécanica
10. Comunicación / Relaciones sociales:
11. Valores / Creencias:
12. Autorrealización:
13. Entretenimiento:
14. Aprendizaje:

1. Percepción / Control de la salud: Sin antecedentes médico-quirúrgicos de interés, no toma medicación habitual, no tiene alergias conocidas
2. Nutricional / Metabólico: última ingesta 2 horas antes del accidente
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio: Adaptado a ventilación mecánica con buena saturación de oxigeno, hemodinámicamente estable, realiza pico febril, se encuentra en anuria
5. Reposo / Sueño: Sedado
6. Cognoscitivo / Perceptual: Inconsciente (Glasgow de 2-3), no reactivo a estímulos dolorosos ni luminosos
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Diagnóstico	Inicio	Fin
00201 - Riesgo de perfusión tisular cerebral ineficaz r/c traumatismo craneal m/p elevacion inapropiada de la pic 30-35 (perfusión intracraneal)	1º semana	4º semana
00033 - Deterioro de la respiración espontánea r/c fatiga de los músculos respiratorios m/p intubación mecánica	1º semana	4º semana
00203 - Riesgo de perfusión renal ineficaz r/c síndrome compartimental abdominal y/o politraumatismo m/p escasa diuresis	1º semana	4º semana
00004 - Riesgo de infección r/c defensas primarias inadecuadas ( traumatismo tisular, destrucción tisular, retención de los líquidos corporales) m/p fractura abierta de tibia más peroné	1º semana	4º semana
00132 - Dolor agudo r/c agentes lesivos (físicos) m/p fracturas varias	1º semana
00091 - Deterioro de la movilidad en la cama r/c deterioro musculoesquelético m/p fracturas varias	1º semana
00047 - Riesgo de deterioro de la integridad cutánea m/p úlceras por presión	1º semana
00007 - hipertermia r/c proceso quirúrgico m/p elevación de la temperatura por encima de 38 grados	1º semana	2º semana
00033 - deterioro de la ventilación espontánea r/c traumatismo craneoencefálico m/p intubación mecánica	1º semana	3º semana

Resultados NOC

0406 - Perfusión tisular: cerebral

Nivel de conciencia disminuido

0415 - Estado respiratorio

Frecuencia respiratoria Saturación de oxígeno

2102 - Nivel de dolor

Expresiones faciales de dolor

1101 - Integridad tisular: piel y membranas mucosas

Integridad de la piel

0702 - Estado inmune

Detección de infecciones actuales

0412 - Respuesta del destete de la ventilación mecánica: adulto

Dificultad para respirar por si mismo

503 - Eliminación urinaria

Cantidad de orina

406 - Perfusión tisular:cerebral

Fiebre Presión intracraneal Función neurológica

Intervenciones NIC

3540 - Prevención de las úlceras por presión

Utilizar camas y colchones especiales, si procede Eliminar la humedad excesiva en la piel causada por la transpiración, el drenaje de heridas y la incontinencia fecal o urinaria Vigilar estrechamente cualquier zona enrojecida

4720 - Estimulación cognoscitiva

Orientar con respecto al tiempo, lugar y personas

0740 - Cuidados del paciente encamado

Controlar la función urinaria Ayudar con las medidas de higiene Vigilar el estado de la piel Mantener la ropa de cama limpia, seca y libre de arrugas Colocar al paciente sobre una cama o colchón terapéutico adecuado

2210 - Administración de analgésicos

Determinar el analgésico preferido, vía de administración y dosis para conseguir un efecto analgésico óptimo

6550 - Protección contra las infecciones

Observar los signos y síntomas de infección sistémica y localizada

3310 - Destete de la ventilación mecánica

Permanecer con el paciente y proporcionar apoyo durante los intentos iniciales de destete Determinar la preparación del paciente para el destete

3660 - Cuidados de las heridas

Comparar y registrar regularmente cualquier cambio producido en la herida Aplicar un ungüento adecuado a la piel/lesión, si procede Monitorizar las características de la herida, incluyendo drenaje, color, tamaño y olor