Caso clínico Nº MQ-000236

Caso clínico Nº MQ-000236
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Publicado por FAUSTINO GONZALEZ MENENDEZ el 15/12/2013

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ-000236

Enfermedades / Situaciones clínicas

DOLOR AGUDO
HOSPITALIZACIÓN
HERIDAS

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 61 años Profesión: PROFESOR DE SECUNDARIA País: España

Motivo de consulta: Paciente con Diagnóstico de HIPERTROFIA BENIGNA DE PROSTATA que acude ayer al hospital para ser intervenido hoy de forma programada (ADENOMECTOMIA PROSTATICA).Operado esta mañana con anestesia general,sube de Reanimacion esta tarde. Antecedentes personales: No alergias medicamentosas. Medicacion habitual .tamsulosina 0.4 (1-0-0) Valoracion realizada al subir a planta tras la intervencion quirurgica Sin otros antecedentes de interes. La valoracion fue realizada tras subir de Reanimacion,una vez operado.

1. Respiración: Eupneico.Saturacion de oxigeno 100% con oxigeno por gafas a 2 litros por minuto.TA:135/70 mm Hg Fc:70 latidos por minuto.Pulso rítmico.Retiradas gafas de oxigeno asu llegada a planta por orden médica.
2. Alimentación / Hidratación: El paciete es autónomo para comer. Come de todo excepto coles de bruselas que no le gustan.Dentadura completa,sin ausencia de piezas dentarias.
Peso: 73 kg; Talla: 1,69 m
3. Eliminación: Trae una Sonda vesical del nº20 de 3 luces de Silicona con lavado vesical continuo y orina ligeramente hematúrica.
El paciente refiere que en su domicilio los últimos meses tenía polaquiuria y nicturia de 4/5 veces-noche y que eso fue lo que le decidió a operarse.
En su domicilio tien un patron de eliminacion intestinal regular (1 deposicion al dia) aunque dice que "cuando está fuera de casa le cuesta más".Ultima deposicion ayer a la tarde.
4. Movilidad / Postura: El paciente es autonomo para la movilizacion sin necesidad de bastones ni otros instrumentos de apoyo. Ahora esta en reposo en cama por orden medica.En la cama se moviliza sin ningun problema
5. Dormir / Descansar: Duerme unas 7 horas al dia,sin siesta.Refiere que ayer ha dormido mal porque "la enfermera tuvo que entrar a atender a su compañero de habitacion pasada la medianoche y entre eso y los nervios por la operacion luego le costó volver a dormirse"
6. Vestirse / Desvertirse: El paciente es autonomo para vestirse y desvestirse. No tiene problema en llevar la ropa del hospital
7. Temperatura corporal: Tª 36.3 ºC a su llegada a planta. Refiere que él en su domicilio suele tener 36.5º ºC
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Piel y mucosas normocoloreadas y bien perfundidas.Presenta una herida quirúrgica en zona abdominal a nivel suprapúbico de unos 7 cm de longitud con los apositos ligeramente manchados.. Tambien trae un drenaje aspirativo tipo Jackson-Pratt en flanco derecho con escaso contenido hematico.
Precisa cura de herida quirúrgica->buen aspecto, sin signos de infeccion
9. Evitar peligros: A su llegada a la unidad con dolor leve (E.V.A. +2 en reposo y +4 a la movilizacion).Refiere que en Reanimacion tenía dolor ,le pusieron un calmante y se le pasó pero que ahora con "el ajetreo de subirle a la planta" le ha dolido algo.
Está ago inquieto porque es su primer ingreso en el hospital y teme que si tiene dolor esta noche no pueda dormir aunque confía que con los calmantes sí lo consiga
10. Comunicación / Relaciones sociales: El paciente está casado y tiene dos hijos.Está constantemente acompañado por sus famiiares,los cuales atienden a cualquier cosa que necesite el paciente
11. Valores / Creencias: El paciente es católico no practicante.No desea asistencia religiosa
12. Autorrealización: El paciente es profesor de secundaria en un instituto de la ciudad.Enseña ciencias desde hace 35 años y está satisfecho con ello
13. Entretenimiento: Le gusta leer,sobre todo novelas.Se ha traido 2 libros y espera al menos terminarse uno de ellos durante el ingreso.
14. Aprendizaje: El paciente conoce su enfermedad y su tratamieto.Demuestra una predisposicion favorable a aprendrer nuevos conocimientos

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Diagnóstico	Inicio	Fin
00095 - Deterioro del patrón del sueño r/c interrupciones (p.ej. Administración de terapias), falta de intimidad, iluminación, olores nocivos, ruidos, compañero de sueño y/o mobiliario desconocido en el dormitorio m/p expresa dificultad para conciliar el sueño	1º día	7º día
00004 - Riesgo de infección r/c defensas primarias inadecuadas (rotura de la piel y/o destrucción tisular)	1º día	7º día
00046 - Deterioro de la integridad cutánea r/c deterioro de la sensibilidad, prominencias óseas, sustancias químicas, humedad, factores mecánicos y/o entre otros factores m/p invasion de estructuras corporales (herida quirúrgica y drenaje)	1º día	7º día
00132 - Dolor agudo r/c agentes lesivos (físicos) m/p expresion de dolor y uso de escala E.V.A.	1º día	7º día
00015 - Riesgo de estreñimiento r/c cambios ambientales (hospitalizacion)	2º día	7º día

Resultados NOC

1102 - Curación de la herida: por primera intención

Aproximación de los bordes de la herida secrecion serosanguinolenta de la herida

0004 - Sueño

Horas de sueño Dificultad para conciliar el sueño

0501 - Eliminación intestinal

Estreñimiento Patron de eliminacion Control de movimientos intestinales

0702 - Estado inmune

Detección de infecciones actuales Temperatura corporal

002102 - Nivel del dolor

Duración de los episodios de dolor Dolor referido

Intervenciones NIC

0450 - Manejo del estreñimientoimpactación

Instruir al paciente/familia sobre la relación entre dieta, ejercicio y la ingesta de líquidos para el estreñimiento/impactación Fomentar el aumento de la ingesta de líquidos, a menos que esté contraindicado Identificar los factores (medicamentos, reposo en cama y dieta) que pueden ser causa del estreñimiento o que contribuyan al mismo Comprobar movimientos intestinales, incluyendo frecuencia, consistencia, forma, volumen y color, si procede

4160 - Control de hemorragias

Observar si hay signos y síntomas de hemorragia persistente (comprobar si hay sangre franca u oculta en todas las secreciones)

1850 - Mejorar el sueño

Ajustar el ambiente (luz, ruido, temperatura, colchón y cama) para favorecer el sueño Determinar los efectos que tiene la medicación del paciente en el esquema de sueño

2210 - Administración de analgésicos

Determinar la calidad,ubicacion,caracteristicas y gravedad del dolor antes de medicar

6550 - Protección contra las infecciones

Observar los signos y síntomas de infección sistémica y localizada

1400 - Manejo del dolor

Evaluar, con el paciente y el equipo de cuidados, la eficacia de las medidas pasadas de control del dolor que se hayan utilizado Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la localización, características, aparición/duración, frecuencia, calidad, intensidad o severidad del dolor y factores desencadenantes Determinar el impacto de la experiencia del dolor sobre la calidad de vida (sueño, apetito, actividad, función cognoscitiva, humor, relaciones, trabajo y responsabilidad de roles) Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes

3660 - Cuidados de las heridas

Comparar y registrar regularmente cualquier cambio producido en la herida Cuidar el sitio de incisión, según sea necesario Limpiar con solución salina normal o un limpiador no tóxico, si procede Monitorizar las características de la herida, incluyendo drenaje, color, tamaño y olor

Discusión del caso clínico