Caso clínico Nº MQ-000247

Caso clínico Nº MQ-000247
0

Publicado por noemi aja lavin el 13/12/2013

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ-000247

Enfermedades / Situaciones clínicas

MOVILIDAD FÍSICA LIMITADA
INCONTINENCIA URINARIA
ALTERACIÓN DE LA SENSIBILIDAD CUTÁNEA / DISESTESIA

Motivo de consulta

Sexo: Mujer Edad: 34 años Profesión: jubilada por minusvalia País: España

Motivo de consulta: Mujer de 34 años , diagnosticada hace 10 años de Esclerosis Multiple, acude a urg por una disminución de fuerza en MMII lo cual no la permite caminar por si sola, como venia haciendo hasta entonces.En urg tras el TAC se observan nuevas placas cerebrales por lo que se sospecha de un nuevo brote. A su llegada a planta , presenta movilidad conservada en MMSS de 5/5 y una disminución notoria de MMII de 2/5 en ambas piernas por igual. La paciente refiere hormigueo y sensación de acorchamiento en las piernas. Hoy se ha orinado sin que le diera tiempo a colocar la bacinilla , por lo que se la ha puesto un pañal, situación que la incomoda ,(aunque no es la primera vez que la sucede y sabe que es temporal, por lo que no la está generando mucha preocupación el tema). No tienes alergias medicamentosas conocidas , aunque si refiere una intolerancia a la lactosa ,por lo que toma leche de soja. Antecedentes personales: Esclerosis Multiple recurrente remitente diagnosticada hace 10 años. Infecciones de orina de repetición (en este último año ha tenido 4.) Estreñimiento ocasional. No antecedentes familiares de interés. No hábitos tóxicos Acude anualmente a Ginecologia para revisiones , sin problemas asociados. Como tratamiento habitual : Omeprazol 20mg /24h inmunoglobulinas 30mg/ cada mes y medio donde acude al hospital de dia a ponerse el tratamiento. Bolos de metilprdnisona de 500mg / cada mes y medio, en el hospital de dia. Lexatin de 1,5mgr si precisa máximo /8h. Noctamid 1mg al acostarse. Comprimidos de Arándanos 1//24h. Lactulosa 2 sobres /24h DE y CE

1. Respiración: Sin alteraciones
2. Alimentación / Hidratación: Intolerancia a la lactosa que suple con leche de soja
3. Eliminación: presenta incontinencia de urgencia (precisando pañal)Durante un periodo antes de su ingreso ,se realizaba sondajes intermitentes en su domicilio pues no podía realizar los vaciados de vejiga por completo y estaba teniendo problemas de infecciones de orina.
Patrón intestinal de 1 dps cada 3 dias (sufre de estreñimiento)
4. Movilidad / Postura: No puede caminar sola y precisa ayuda de otra persona o andador.
Se moviliza en la cama para un lado y para otro sin problemas .Presenta un braden de 18
Precisa ayuda de terceras personas para realizar trasferencia cama sillón
5. Dormir / Descansar: Precisa de un hipnótico para conciliar el sueño (noctamid)
6. Vestirse / Desvertirse: Precisa de ayuda para colocarse las prendas en MMII.
Si es capaz de elegir la vestimenta.
7. Temperatura corporal: Dentro de los límites normales
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Piel integra y bien hidratada.
No es capaz de ir sola al WC , pero si de realizarse el aseo con ayuda parcial, una vez está en el WC.
9. Evitar peligros: Dado a su disminución de fuerza y pérdida de sensibilidad en las piernas , la paciente se muestra con miedo a caerse , es muy prudente en sus actuaciones y avisa cuando necesita ayuda. Dada sus experiencias de anteriores brotes maneja adecuadamente la situación.Vive con sus padres que la dan apoyo en todo momento.
10. Comunicación / Relaciones sociales: Es autosuficiente en su vida diaria.Luchadora por continuar siendolo cada vez que sufre un brote .
Tiene pareja con la que mantiene una buena relación.Continua animada tras este último brote, a espera de ver como recupera tras el tratamiento
11. Valores / Creencias: sin alteraciones
12. Autorrealización: Buena capacidad para adaptarse a los nuevos acontecimientos que su enfermedad le provocan , como ya he dicho es muy luchadora y muy constante en todo lo que está en su mano, para recuperarse al máximo .
13. Entretenimiento: Va al gimnasio , piscina, siempre acompañada por sus amigos, madre o pareja.
14. Aprendizaje: Conoce y maneja su enfermedad y tratamiento adecuadamente

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Diagnóstico	Inicio	Fin
00109 - Déficit de autocuidado: vestido r/c deterioro musculoesquelético m/p Incapacidad para ponerse la ropa e la parte inferior del cuerpo	1º día	3º día
00108 - Déficit de autocuidado: baño r/c deterioro musculoesquelético m/p incapacidad para acceder al baño	1º día	3º día
00088 - Deterioro de la ambulación r/c deterioro musculoesquelético, deterioro del equilibrio, deterioro cognitivo, dolor y/o entre otros factores m/p Deterioro de la habilidad para caminar las distancias requeridas	1º día	5º día
00146 - Ansiedad r/c amenaza par los patrones de interacción y/o el autoconcepto. m/p insomnio nerviosismo	1º día	3º día
00020 - Incontinencia urinaria funcional r/c deterioro de la cognición, factores psicológicos y/o entre otros factores m/p el tiempo requerido para llegar hasta el inodoro excede el tiempo que pasa entre la sensación de urgencia y la micción incontrolada	1º día	4º día

Resultados NOC

0200 - Ambular

camina a paso lento anda por la habitacion

0502 - Continencia urinaria

Capaz de comenzar e interrumpir el chorro de la orina tiempo adecuado hasta alcanzar el inodoro entre la urgencia y la evacuación de orina

302 - autocuidados :vestir

coge la ropa del armario se pone la ropa en la parte inferior del cuerpo

0301 - autocuidadod:baño

se lava la parte inferior del cuerpo

1402 - autocontrol de la ansiedad

controla la respuesta de ansiedad Refiere dormir de forma adecuada

Intervenciones NIC

0221 - Terapia de ejercicios: ambulación

fomentar una deambulación inependiente dentro de los límites de seguridad instruir al paciente/cuidador acerca de las técnicas de traslado y deambulación seguras Consultar con el fisioterapeuta acerca del plan de deambulación, si es preciso Instruir acerca de la disponibilidad de dispositivos de ayuda, si corresponde

600 - entrenamiento del hábito urinario

establecer un intervalo para ir al aseo preferiblemente no inferior a 2 horas ayudar al paciente a ir al aseo y provocar la eliminación a los intervalos prescritos establecer un intervalo de horario inicial para ir al aseo, en función del esquema de eliminación y de la rutina habitual

1802 - ayuda con los autocuidados: vestir/arreglo personal

Reafirmar los esfuerzos por vestirse a si mismo Estar disponible para ayudar en el vestir, si es necesario disponer las prendas del paciente en una zona accesible( al pie de la cama)

1801 - Ayuda con los autocuidados: baño/higiene

Proporcionar ayuda hasta que el paciente sea totalmente capaz de asumir los autocuidados. Facilitar que el paciente se bañe el mismo si procede Proporcionar los objetos personales deseados (desodorante, cepillo de dientes y jabón de baño, champú, loción y productos de aromaterapia)

6040 - Terapia de relajación simple

Invitar al paciente que se relaje y deje que las sensaciones sucedan espontáneamente Determinar si alguna intervención de relajación a resultado útil en el pasado Crear un ambiente tranquilo , sin interrupciones , con luces suaves y una temperatura agradable, cuando sea posible

Discusión del caso clínico

La paciente ha respondido de forma favorable al tratamiento .
La fuerza de MMII hay que continuar haciendo rehabilitación pues no ha habido una recuperación completa,lo cual era esperable por el tipo de esclerosis de la paciente.