Caso clínico Nº MQ-000263

Caso clínico Nº MQ-000263
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Publicado por Aurora Gonzalez Puente el 15/12/2013

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ-000263

Enfermedades / Situaciones clínicas

HOSPITALIZACIÓN
ANSIEDAD / ESTRÉS
HERIDAS

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 61 años Profesión: Veterinario País: España

Motivo de consulta: Paciente remitido desde reanimacion, donde ha sido intervenido bajo anestesia general por neoformacion vesical practicandose cistectomia radical + bricker Anteccedentes personales: RTU vesicales (3) No alergias medicamentosas conocidas. No transfusiones previas Exfumador de un paquete al dia y bebedor ocasional Viudo, vive solo y tiene una hija casada

1. Respiración: El enfermo viene estable hemodinamicamente
TA:120/80mhg F.C 79x´SATO2 98%
2. Alimentación / Hidratación: El enfermo permanece en dta absoluta .
Portador de alimentacion parenteral y SNG a bolsa.
Trae una S.N.G conectada a bolsa sin contenido
3. Eliminación: No presenta nauseas ni vomitos.
Tiene un estoma urinario en flanco dcho del que salen dos cateteres ureterales (izqdo y dcho)
4. Movilidad / Postura: El enfermo se moviliza con dificultad tras la reciente intervencion
5. Dormir / Descansar: El descanso el paciente es insuficiente debido a la ansiedad e imposibilidad de adoptar una postura comoda.
Ademas verbaliza estar nervioso
6. Vestirse / Desvertirse: Precisa ayuda total para las actividades de higiene personal
7. Temperatura corporal: Tª 36,2º
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Presenta herida quirurgica abdominal con buen apecto
Estoma urinario en flanco dcho
9. Evitar peligros: El paciente manifiesta ansiedad y dolor tras la intervencion quirurgica
10. Comunicación / Relaciones sociales: Sin alteraciones
11. Valores / Creencias: Sin ateraciones
12. Autorrealización: Sin alteraciones
13. Entretenimiento: Tiene un jardin que le gusta cuidar y cultivar
14. Aprendizaje: Sin alteraciones

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Diagnóstico	Inicio	Fin
00095 - Insomnio r/c ansiedad y/o estrés m/p cambio en el patron normal del sueño	1º día	4º día
00146 - Ansiedad r/c crisis situacional, estrés y/o entre otros factores m/p nerviosismo e incertitumbre por la intervencion	1º día	4º día
00004 - Riesgo de infección r/c defensas primarias inadecuadas (rotura de la piel y/o destrucción tisular)	1º día	4º día
00132 - Dolor agudo r/c agentes lesivos (físicos) m/p verbalizacion de malestar	1º día	4º día
00016 - deterioro de la eliminacion urinaria r/c el tipo de intervencion quirurgica m/p retencion urinaria	1º día	4º día
00126 - conocimientos deficientes r/c falta de informacion en relacion con los autocuidados de la ostomia y m/p verbalizacion del problema	1º día	4º día
00002 - desequilibrio nutricional por defecto r/c incapacidad para digerir los alimentos m/p ausencia de ruidos intestinales	1º día	4º día

Resultados NOC

0004 - Sueño

Calidad del sueño Horas de sueño

0702 - Estado inmune

temperatura corporal

1211 - Nivel de ansiedad

Inquietud Ansiedad verbalizada

002102 - Nivel del dolor

Dolor referido

0503 - eliminacion urinaria

patron de eliminacion

1829 - conocimiento: cuidados de la ostomia

descripcion de los cuidados de la piel alrededor de la ostomia descripcion de como medir un estoma descripcion del procedimiento para cambiar/ vaciar la bolsa de urostomia

1008 - estado nutrcional: ingestion alimentaria y de liquidos

ingestion de liquidos orales Administracion de liquidos nutricion parenteral total ingestion alimentaria oral

Intervenciones NIC

1850 - Mejorar el sueño

Fomentar el uso de medicamentos para dormir que no contengan supresor(es) de la fase REM Determinar los efectos que tiene la medicación del paciente en el esquema de sueño

5270 - Apoyo emocional

Abrazar o tocar al paciente para proporcionarle apoyo

6550 - Protección contra las infecciones

Inspeccionar el estado de cualquier incisión/herida quirúrgica Mantener las normas de asepsia para el paciente de riesgo Observar los signos y síntomas de infección sistémica y localizada

5820 - Disminución de la ansiedad

Administrar medicamentos que reduzcan la ansiedad, si están prescritos Animar la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos

1400 - Manejo del dolor

Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la localización, características, aparición/duración, frecuencia, calidad, intensidad o severidad del dolor y factores desencadenantes

1876 - cuidados del cateter urinario

mantener la permeabilidad del sistema de cateter urinario irrigar los cateteres ureterales por turno anotar las caracteristicas y el volumen de la orina drenada colocar al paciente y el sistema de drenaje urinario en la posicion debida para favorecer el drenaje urinario

0480 - cuidados de la ostomia

Instruir al paciente /cuidador en la utilizacion del equipo de ostomia Aplicar un aparato de ostomia que se adapte adecuadamente Observar la curación del estoma Vigilar la curación del estoma / tejido circundante y la adaptación al equipo de ostomia Ayudar al paciente a practicar los autocuidados Explicar al paciente lo que representaran los cuidados de la ostomia en su rutina diaria Enseñar al paciente a vigilar la presencia de posibles complicaciones ( rotura mecánica, rotura química, exantema, fugas, deshidratación, infección) Instruir al paciente acerca de los mecanismos para disminuir el dolor Proporcionar apoyo y asistencia mientras el paciente desarrolla la técnica para el cuidado del estoma/ tejido circundante Remitir al paciente a la consulta de la enfermera estomaterapeuta

1200 - Administracion de nutricion parenteral total

Comprobar la identificación de la bolsa de NPT con el paciente Mantener técnica estéril durante la administración de la NTP, cambiando los equipos según normas del centro Administrar insulina según ordenes para mantener el nivel de glucosa en un margen determinado, si procede Utilizar bomba de infusion

1120 - terapia nutricional

Observar nauseas o vomitos, una vez iniciada la ingesta oral con liquidos