Caso clínico Nº MQ-000274

Caso clínico Nº MQ-000274
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Publicado por amparo eceolaza moreda el 15/12/2013

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ-000274

Enfermedades / Situaciones clínicas

HOSPITALIZACIÓN
ANSIEDAD / ESTRÉS
CÁNCER

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 69 años Profesión: jubilado de Banca País: España

Motivo de consulta: Paciente,programado, que sube de "Reanimación",tras realización ayer, de cistectomía radical tipo STUDER, bajo anestesia general Antecedentes personales: Diagnosticado de carcinoma vesical hace 6 años. Resecciones transuretrales x5 No alergias medicamentosas conocidas Exfumador de 1 paquete diario hace 6 años. No toma medicación habitual Vive acompañado de su mujer y una hija mayor de edad. Le gusta caminar y jugar al mus con sus amigos

1. Respiración: Profundidad de respiraciones disminuida, 18 respiraciones x minuto.
St02:94%,con 2l de 02 en gafas nasales . TA:120/80mhg FC:89x´
TA:120/80mhg FC:98x´
2. Alimentación / Hidratación: El paciente deberá estar en dieta absoluta,durante varios días, viene con sueroterapia pautada hasta colocación de Nutrición Parenteral,ya preparada hasta que se inicie tolerancia oral, progresiva.
3. Eliminación: Cambio en el patrón de eliminación urinaria en relación con los cambios anatómicos producidos por la intervención quirúrgica. Presenta sonda vesical foley en neovejiga, y cateteres ureterales con exteriorización abdominal.
Movimientos peristálticos leves.No nauseas ni vómitos, trae sonda nasogastrica a bolsa ,por gravedad.
4. Movilidad / Postura: El paciente tiene restringida la movilidad,en el postoperatorio inmediato, reposo relativo.
5. Dormir / Descansar: El paciente refiere ,malestar postural por la presencia de drenajes ,etc por lo que el reposo del paciente es insuficiente en horas y calidad.
Ademas de los procedimientos terapeuticos que le dificultan la conciliación del sueño.
6. Vestirse / Desvertirse: Precisa ayuda total en el postoperatorio inmediato
7. Temperatura corporal: Temperatura corporal : 36º4C
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: El paciente no puede realizar las actividades de autocuidado en el postoperatorio inmediato,debido a su estado clínico de debilidad, malestar postural ,presenta dependencia.
Presenta herida quirúrgica,drenaje de herida,exteriorizaciones ureterales abdominales.
No presenta úlceras por presión.
Trae vía central dos luces,yugular dcha y dos vías periféricas salinizadas.
9. Evitar peligros: El paciente refiere ansiedad por los cambios vitales debido a su situación de salud actual y futura.Se muestra inquieto.
10. Comunicación / Relaciones sociales: El paciente cuenta con apoyo familiar
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones
12. Autorrealización: Sin alteraciones
13. Entretenimiento: Le gusta pasear e ir a jugar al mus con amigos
14. Aprendizaje: El paciente se muestra colaborador, y pregunta todo lo que se le realiza.Muestra interés por aprender

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Diagnóstico	Inicio	Fin
00095 - Insomnio r/c ansiedad y/o estrés m/p quejas verbales de dificultad para conciliar el sueño	1º día	4º día
00146 - Ansiedad r/c crisis situacional, estrés y/o entre otros factores m/p inquietud,irritabilidad	1º día	4º día
00004 - Riesgo de infección r/c defensas secundarias inadecuadas: inmunosupresión	1º día	4º día
00091 - deterioro de la movilidad en la cama r/c la intervención m/p deterioro de la habilidad para cambiar de posición	1º día	4º día
00016 - deterioro de la eliminación urinaria r/c la intervención quirúrgica y el sondaje vesical prolonga m/p retención urinaria	1º día	4º día
00002 - desequilibrio nutricional por defecto r/cla incapacidad para digerir o absorber los nutrientes m/p incapacidad subjetiva para ingerir alimentos	1º día	4º día
00032 - patron respiratorio ineficaz r/c inmovilidad m/p disminución de la capacidad vital	1º día	4º día
00075 - disposición para mejorar el afrontamiento familiar r/c fomento de la participación de la familia m/p verbalización	1º día	4º día

Resultados NOC

0702 - Estado inmune

Temperatura corporal

1211 - Nivel de ansiedad

Inquietud Ansiedad verbalizada

000406 - sueño ininterrumpido

horas de sueño calidad del sueño

0208 - nivel de movilidad

mantenimiento de la posición corporal

0503 - eliminación urinaria

Patrón de eliminación

1008 - estado nutricional:ingestion alimentaria y de líquidos

administración de líquidos Nutrición Parenteral Total

0403 - estado respiratorio:ventilación

profundidad de la respiración Movilización del esputo hacia fuera de las vías respiratorias

2605 - participación de la familia en la asistencia sanitaria

participa en la asistencia sanitaria profesional participa en las decisiones con el paciente

Intervenciones NIC

1850 - Mejorar el sueño

Ajustar el ambiente (luz, ruido, temperatura, colchón y cama) para favorecer el sueño

5270 - Apoyo emocional

Favorecer la conversación o el llanto como medio de disminuir la respuesta emocional

6550 - Protección contra las infecciones

Mantener las normas de asepsia para el paciente de riesgo Observar los signos y síntomas de infección sistémica y localizada

5820 - Disminución de la ansiedad

Administrar medicamentos que reduzcan la ansiedad, si están prescritos Proporcionar información objetiva respecto del diagnóstico, tratamiento y pronóstico Explicar todos los procedimientos, incluyendo las posibles sensaciones que se han de experimentar durante el procedimiento

0740 - cuidados del paciente encamado

cambiar de posición

1876 - cuidados del catéter urinario

Mantener la permeabilidad del sistema de catéter urinario. Irrigar el sistema de catéter urinario mediante técnica estéril para eliminar el moco intestinal si procede Anotar las características y el volumen de la orina drenada irrigar los catéteres ueterales por turno colocar al paciente y el sistema de drenaje urinario a intervalos regulares

1200 - Administración de Nutrición Parenteral Total

Mantener tácnica estéril durante la administración de la NPT comprobar la identificación de la bolsa de NPT con el paciente Observar nauseas o vómitos,una vez iniciada la ingesta oral con líquidos

3390 - ayuda a la ventilación

fomentar una respiración lenta y profunda,según la enseñana preoperatoria enseñar a toser de manera efectiva,según la enseñanza preoperatoria

3390 - manejo de las vías aéreas

colocar al paciente en la posición que permita que el potencial de ventilación sea el máximo posible (elevar el cabecero de la cama) ayudar con el inspirometro incentivo

7110 - fomentar la implicación familiar

establecer una relación personal con el paciente y los miembros de la familia que estarán implicados en el cuidado determinar los recursos físicos,emocionales y educativos del cuidador principal