Caso clínico Nº MQ-000286

Caso clínico Nº MQ-000286
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Publicado por María Estrella Furelos Núñez el 13/12/2013

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ-000286

Enfermedades / Situaciones clínicas

DESHIDRATACIÓN
ÚLCERAS POR PRESIÓN

Motivo de consulta

Sexo: Mujer Edad: 85 años Profesión: ama de casa País: España

Motivo de consulta: Mujer de 85 que ingresa en la unidad de MI procedente del servicio de urgencias con diagnostico de insuficiencia renal prerrenal secundaria deshidratación No alergias conocidas Antecedentes personales de HTA, hipotiroidismo, osteoporosis , osteoartrosis , ICTUS lacunar sin secuelas en 2005. Intervenida de cataratas en 2007 A su llegada a la unidad consciente pero desorientada en tiempo y espacio Doble continente,valida para las AVD aunque según manifiesta la familia no puede vivir sola y por eso esta pendiente de ingreso en una institución geriátrica Tras la inspección se objetiva ulcera pretibial derecha de una extensión aproximada de 9 cm x 6 cm de dos años de evolución

1. Respiración: sin alteraciones
T.A : 95/55 mmhg
Fr respiratoria 65 lpm
2. Alimentación / Hidratación: Ingesta de liquidos diminuida
Signo del pliegue cutaneo positivo
Consciente
3. Eliminación: Patrón de eliminación miccional y fecal sin alteraciones
4. Movilidad / Postura: sin alteraciones
camina con ayuda de un baston de forma habitual
5. Dormir / Descansar: sin alteraciones
6. Vestirse / Desvertirse: sin alteraciones
7. Temperatura corporal: no presencia de hipertermia .tª al ingreso de 36,1 º
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: ulcera de etiologia mixta
localización tibial anterior derecha de 9 cm de largo por 6 de ancho una profundidad de 5mm
piel perilesional integra .bordes oblicuos . no signos de infección
lecho con gran cantidad de esfacelos y abundante tejido de granulacion
9. Evitar peligros: no signos de infeccion en la actualidad
manifestaciones verbales y no verbales de dolor
10. Comunicación / Relaciones sociales: próximo ingreso en una institución geriatrica
11. Valores / Creencias: sin alteraciones
12. Autorrealización: sin alteraciones
13. Entretenimiento: sin alteraciones
14. Aprendizaje: sin alteraciones

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Gráfico	Diagnóstico	Inicio	Fin
	00044 - Deterioro de la integridad tisular r/c deterioro de la movilidad física, factores mecánicos y/o alteración de la circulación m/p Lesión tisular
	00004 - Riesgo de infección r/c defensas primarias inadecuadas (rotura de la piel y/o destrucción tisular)
	00132 - Dolor agudo r/c agentes lesivos (físicos) m/p Informe verbal de dolor
	00027 - Déficit de volumen de líquidos r/c pérdida activa del volumen de líquidos y/o fracaso de los mecanismos reguladores m/p Sequedad de la piel y mucosas
	000195 - riesgo de desequilibrio electrolitico r/c Extremos de edad

Resultados NOC

0800 - Termorregulación

0602 - Hidratación

Membranas mucosas húmedas Diuresis

002102 - Nivel del dolor

Muecas de dolor Dolor referido

1103 - Curación de la herida: por segunda intención

Disminución del tamaño de la herida

0601 - Equilibrio hídrico.

060101-Presión arterial 060112- Edema periferico

000703 - Severidad de la infección

070323- Colonizacion del cultivo de la herida 070307- Fiebre

Intervenciones NIC

2080 - Manejo de líquidos/electrolitos

Proporcionar la dieta prescrita apropiada para restaurar el equilibrio de líquidos o electrólitos específico (baja en sodio, con restricción de líquidos, renal y sin adición de sal) Controlar la respuesta del paciente a la terapia de electrólitos prescrita Administrar líquidos, si está indicado

6550 - Protección contra las infecciones

Mantener las normas de asepsia para el paciente de riesgo Observar los signos y síntomas de infección sistémica y localizada

1400 - Manejo del dolor

Evaluar, con el paciente y el equipo de cuidados, la eficacia de las medidas pasadas de control del dolor que se hayan utilizado Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la localización, características, aparición/duración, frecuencia, calidad, intensidad o severidad del dolor y factores desencadenantes

004120 - manejo de liquidos

Administrar terapia i.v. Según prescripción Favorecer la ingesta oral , si procede. Vigilar el estado de hidratación (membrana mucosas húmedas, pulso adecuado y precisión sanguínea ortostática), según sea el caso

Discusión del caso clínico

acompañada por familiares durante todo el ingreso
asume su autocuidado
cese de la desorientación en tiempo y espacio de forma espontanea durante el primer dia de ingreso
al establecer una periodicidad igual para todos los indicadores me resulta complicado dejar constancia de la evolucion de la herida.