Caso clínico Nº MQ-000350

Caso clínico Nº MQ-000350
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Publicado por MARIA DEL PUY IRIBAS CARDONA el 11/12/2013

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ-000350

Enfermedades / Situaciones clínicas

MOVILIDAD FÍSICA LIMITADA
HIPERTERMIA
DISNEA CRÓNICA

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 66 años Profesión: Comercial jubilado País: España

Motivo de consulta: Ingresa en planta de Medicina Interna, desde urgencias donde acudió por aumento de su disnea hasta hacerse de reposo, tos, expectoración blanquecina y Tª 38ºC. Antecedentes personales: HTA, Diabetes tipo2, EPOC, no alergias medicamentosas conocidas. Tratamiento: Enalapril 5mg (1-0-1), Metformina 875 mg (0-1-0). Spiriva 1inh c/24h, Seretide 50/500 1 inh c/12h.

1. Respiración: Disnea de reposo, con Sat O2 89% con VMK 31 %. Desde hace días aumento progresivo de su disnea, ortopnea de 2 almohadas y tos con expectoración verdosa.
2. Alimentación / Hidratación: Dieta diabética sosa, controlando las cifras de glucemia y TA.
3. Eliminación: Controla esfínteres, patrón intestinal diario de características normales
4. Movilidad / Postura: En los últimos días disminuida por su patología
5. Dormir / Descansar: Duerme 6 horas al dia, refiere sueño reparador
6. Vestirse / Desvertirse: autosuficiente, ahora precisará ayuda por su patología
7. Temperatura corporal: Hipertermia, refiere sensación distérmica y escalofríos en los últimos 2 días.
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Piel integra, necesita ayuda parcial por su patología en la actualidad. Hasta el ingreso autosuficiente para ABVD
9. Evitar peligros: Sin alteraciones
10. Comunicación / Relaciones sociales: Sin alteraciones
11. Valores / Creencias: Católico
12. Autorrealización: Sin alteraciones
13. Entretenimiento: Sin alteraciones
14. Aprendizaje: Aceptable cumplimiento terapéutico.

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Gráfico	Diagnóstico	Inicio	Fin
	00085 - Deterioro de la movilidad física r/c intolerancia a la actividad, deterioro cognitivo, disminución de la resistencia, disminución del control muscular, disminución de la masa muscular, deterioro musculoesquelético y/o entre otros factores	1º día
	00007 - Hipertermia r/c exposición a ambientes excesivamente calientes, enfermedad, deshidratación, actividad vigorosa y/o entre otros factores	1º día
	000030 - Deterioro del intercambio de gases r/c cambios de la membrana alveolar-capilar y/o desequilibrio ventilación-perfusión	1º día
	00031 - Limpieza ineficaz de las vías aéreas r/c enfermedad pulmonar obstructiva crónica	1º día

Resultados NOC

0300 - Autocuidados: actividades de la vida diaria (AVD)

Uso del inodoro Higiene

1308 - Adaptación a la discapacidad física

Se adapta a limitaciones funcionales

1205 - Autoestima

Aceptación de las propias limitaciones

0208 - Movilidad

Mantenimiento de la posición corporal Ambulación

0800 - Termorregulación

Hipertermia

0402 - Estado respiratorio: intercambio gaseoso

Somnolencia Saturación de oxígeno Cianosis

0410 - Estado respiratorio: permeabilidad de las vías respiratorias

Disnea de reposo Acumulación de esputos

Intervenciones NIC

5310 - Dar esperanza

Implicar al paciente activamente en sus propios cuidados

0221 - Terapia de ejercicios: ambulación

Animar al paciente a sentarse en la cama, en un lado de la cama o en una silla, según tolerancia

1800 - Ayuda al autocuidado

Proporcionar ayuda hasta que el paciente sea totalmente capaz de asumir los autocuidados

3740 - Tratamiento de la fiebre

Administrar medicamentos para tratar la causa de la fiebre, si procede Administrar medicación antipirética, si procede Observar el color de la piel y la temperatura

3320 - Oxigenoterapia

Observar si hay signos de hipoventilación inducida por el oxígeno Controlar la eficacia de la oxigenoterapia (pulsioxímetro, gasometría de sangre arterial), si procede Administrar oxígeno suplementario según órdenes Preparar el equipo de oxígeno y administrar a través de un sistema calefactado y humidificado

Discusión del caso clínico

Las intervenciones se revisan en cada turno. El paciente mejora de su disnea y fiebre por el tratamiento prescrito por el médico , solicita irse a su domicilio con la hospitalización domiciliaria al 4 día para completar tratamiento y seguimiento (como paciente crónico ya ha utilizado este servicio en otras ocasiones). El paciente al alta de planta puede dormir adecuadamente en cantidad y calidad durante la noche, con un nivel de secreciones mínimas y los conocimientos adecuados para su autocuidado.
Se han priorizado en la resolución de problemas de salud que resulten abordables y mas significativos para favorecer la recuperación del paciente. Con respecto a su nivel de dependencia se suplirá parcialmente en la satisfacción de las necesidades afectadas hasta la total mejoría de su situación clínica, abordando los mismos desde la perspectiva de la recuperación de su situación basal.