Caso clínico Nº MQ-000354

Caso clínico Nº MQ-000354
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Publicado por SUSANA FAGUNDE REBOLLEDO el 13/12/2013

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ-000354

Enfermedades / Situaciones clínicas

MOVILIDAD FÍSICA LIMITADA
DISNEA AGUDA
DEPRESIÓN

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 64 años Profesión: Jubilado País: España

Motivo de consulta: Paciente que ingresa en planta de Medicina Interna tras pasar 40 días en la UCI con diagnóstico de Neumonía Lóbulo Superior Derecho y Shock Séptico. A/P: No alergias medicamentosas conocidas. Hasta el ingreso fumador de 20 cigarrillos /día. HTA. FA , disfunción ventricular severa en seguimiento por unidad de cardiología. Dislipemia. Ulcus duodenal en 2006. Isquemia mesentérica aguda en marzo de 2013 con resección intestinal ileon-yeyuno distal-colon derecho y posterior anastomosis yeyuno colon. Síndrome de intestino corto. Sindrome depresivo diagnosticado en 2003. Traqueostomía resuelta tras fracaso en la extubación en UCI. Tratamiento farmacológico ( hospitalario): Esomeprezol( 0-0-1) VO, Diltiazem 120mg( 1-0-1) VO, Paracetamol 500mg (1-1-1) VO, Trazodona 50mg( 1-0-1) VO, Lexatín 1,5mg ( 0-0-1) VO, Atorvastatina 20mg( 0-0-1) VO, trangorex 200mg ( 1-0-0) VO, H.B.P.M 5000ui c/24h SC, Nebulizaciones de flumil 1 amp+ 0,5cc de ventolín c/ 8h

1. Respiración: Exploración: TA / 145 /90, Pulso arrítmico 83lxm. 20 Resp/min rítmicas normales. Sat 02 basal 94%, con oxígeno 2lpm 97%.Presencia de tos productiva y eficaz. Expectoración clara. Presencia de disnea grado III ( cuando se viste, va al baño o camina). En reposo no presencia de esfuerzo respiratorio ni ruidos anormales. Ortopnea precisa tener el cabecero de la cama > 45º más 1 almohada.
Oxígeno por gafas nasales a2lpm. Uso de espirómetro de incentivo para mejorar la capacidad vital pulmonar.
Neumonía de LSD resuelta.
Traqueostomía resuelta y cerrada.
Pulsos periféricos presentes, no presencia de varices.
2. Alimentación / Hidratación: Parcialmente dependiente: Come solo pero necesita que le corten la comida, p.e. Realiza 4 comidas al día en el hospital : dieta sosa baja en grasas. Refiere tener buen apetito. No presenta restricción liquida.
Exploración: Faltan piezas dentales en la cavidad oral que no le impide masticar.
3. Eliminación: Patrón intestinal: desde la resección intestinal ( marzo 2013) realiza 2-3 dps diarias de aspecto pastoso. Parcialmete dependiente ya que necesita ayuda para acceder al retrete ( llegar hasta él). Una vez allí es independiente.
Patrón vesical : porta sonda foley 16CH silicona a bolsa.Permeable. Débito claro. Diuresis conservada.
4. Movilidad / Postura: Exploración: Presenta marcha inestable 2ª a inmovilidad en la fase aguda de la enfermedad.
Moviliza extremidades inferiores y superiores voluntaria y coordinadamente, aunque hay una disminución de la fuerza , masa y tono muscular secundarios a su estancia en UCI. Presencia de rigidez articular. Necesita ayuda para sentarse. Una vez sentado mantiene correctamente la postura. Necesita ayuda para caminar: uso de andador ya que la marcha no es segura.
5. Dormir / Descansar: Uso habitual de somníferos. Refiere encontrarse cansado. Duerme aproximadamente entre 10 -12h/dia ( siesta y descanso nocturno). Episodios de pesadillas con despertar brusco y ligera desorientación espacial durante los últimos días de su estancia en UCI. No se han repetido en planta.
6. Vestirse / Desvertirse: Parcialmente dependiente. Necesita ayuda para subirse los pantalones, ponerse las zapatillas...
7. Temperatura corporal: Sin alteraciones.
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Exploración: Higiene adecuada.Necesita ayuda para el aseo corporal.
Piel íntegra e hidratada, no edemas, no presencia de UPP.
Presencia de cicatriz en abdomen y traquea. Hematomas pequeños en fase de absorción en EESS
9. Evitar peligros: Refiere molestias, no dolor, controladas con analgésicos prescritos.
Uso de andador en el hospital hasta que recupere su anterior movilidad.
Se siente inquieto y preocupado por su futuro pero no desarrolla ninguna estrategia para mejorar o avanzar en su proceso. Muy pasivo.
Presenta buena red de apoyo ( hiios )
10. Comunicación / Relaciones sociales: Se relaciona de forma habitual con su familia aunque ellos refieren que "últimamente habla poco" o que les cuesta comunicarse con él " se encierra en sí mismo".
Actualmente se siente triste, deprimido y nervioso. Presenta síntomas de tristeza e indefensión " ¿que voy hacer ahora?", "¿saldré del hospital algún día?". Se siente preocupado por su futuro, no sabe si podrá "con todo lo que me ha pasado". Cuando se le pregunta por su estado anímico ,anterior al ingreso, no contesta.
Diagnóstico de sindrome depresivo desde 2009 en seguimiento por su medico de familia.
Lleva una semana tomando trazodona 50mg c/12h.
Vive solo.
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones
12. Autorrealización: Actualmente jubilado de una fabrica papelera donde trabajó 40 años.
Actitud pasiva ante su nueva situación.
Expresa dudas sobre su capacidad para el autocuidado.
13. Entretenimiento: Actualmente ver la T.v u oir la radio.
14. Aprendizaje: sin alteraciones

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Diagnóstico	Inicio	Fin
00119 - Baja autoestima crónica r/c trastornos psiquiátricos m/p pasividad, evaluación de sí mismo como incapaz de afrontar los acontecimientos	1º día	5º día
00110 - Déficit de autocuidado: uso del inodoro r/c deterioro musculoesquelético m/p incapacidad para llegar hasta el inodoro o el orinal	1º día	5º día
00109 - Déficit de autocuidado: vestido r/c deterioro musculoesquelético m/p incapacidad para ponerse o quitarse la ropa o los zapatos	1º día	5º día
00108 - Déficit de autocuidado: baño r/c deterioro musculoesquelético m/p incapacidad para lavarse total o parcialmente el cuerpo	1º día	5º día
00155 - Riesgo de caídas r/c protesis en extremidades inferiores, uso de dispositivos de ayuda, deterioro de la movilidad física y/o entre otros factores	1º día	5º día
000032 - Patrón respiratorio ineficaz r/c disminución de la energia o fatiga, deterioro musculoesquelético m/p disnea, ortopnea	1º día	5º día

Resultados NOC

1409 - Autocontrol de la depresión

Ausencia de manifestaciones de una conducta depresiva

1201 - Esperanza

Expresión de confianza

1909 - Conducta de prevención de caídas

Uso correcto de dispositivos de ayuda

0300 - Autocuidados: actividades de la vida diaria (AVD)

Uso del inodoro Se baña Higiene Come

1205 - Autoestima

Sentimientos sobre su propia persona

0208 - Movilidad

Ambulación

0403 - Estado respiratorio: ventilación

Ortopnea Disnea de esfuerzo

Intervenciones NIC

5310 - Dar esperanza

Informar al paciente acerca de si la situación actual constituye un estadio temporal Implicar al paciente activamente en sus propios cuidados

0224 - Terapia de ejercicios: movilidad articular

Realizar ejercicios pasivos o asistidos, si está indicado Explicar al paciente/familia el objeto y el plan de ejercicios de las articulaciones

0226 - Terapia de ejercicios: control muscular

Evaluar el progreso del paciente en la mejora/restablecimiento del movimiento y la función corporal

0221 - Terapia de ejercicios: ambulación

Ayudar al paciente a establecer aumentos de distancia realistas con la deambulación Aplicar/proporcionar un dispositivo de ayuda (bastón, muletas o silla de ruedas, etc.) para la deambulación si el paciente no camina bien

5270 - Apoyo emocional

Animar al paciente a que exprese los sentimientos de ansiedad, ira o tristeza Abrazar o tocar al paciente para proporcionarle apoyo

1800 - Ayuda al autocuidado

Proporcionar ayuda hasta que el paciente sea totalmente capaz de asumir los autocuidados

5400 - Potenciación de la autoestima

Recompensar o alabar el progreso del paciente en la consecución de objetivos Mostrar confianza en la capacidad del paciente para controlar una situación

5820 - Disminución de la ansiedad

Administrar medicamentos que reduzcan la ansiedad, si están prescritos

3390 - Ayuda a la ventilación

Mantener una vía aérea permeable

3140 - Manejo de las vías aéreas

Administrar tratamientos con aerosol, si está indicado

003230 - Fisioterapia respiratoria

Discusión del caso clínico

El paciente realiza progresos positivos en lo que atañe a su autocuidado y resolución de las limitaciones respiratorias y de movimiento aunque ningún diagnóstico está resuelto. Sin embargo, dada su situación anímica , nos enfrentamos aun paciente frágil con alto riesgo de recaida al que habrá que vigilar estrechamente. La colaboración de la familia es fundamental en este punto. Dado que vive solo, se ha puesto en conocimiento de la trabajadora social del hospital el caso para que estudie las posibilidades de ayuda institucional , una vez que sea dado de alta.