Caso clínico Nº MQ-000358

Caso clínico Nº MQ-000358
0

Publicado por Marta Rosa Casado Retortillo el 11/12/2013

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ-000358

Enfermedades / Situaciones clínicas

DOLOR AGUDO
MOVILIDAD FÍSICA LIMITADA
ANSIEDAD / ESTRÉS

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 20 años Profesión: ESTUDIANTE País: España

Motivo de consulta: Paciente de 20 años de edad,que ingresa en el Servicio de Traumatología,con diagnostico de Fractura del 2º Metacarpiano,del 2º dedo de la mano derecha,desde el servicio de quirófano-reanimación,donde le han realizado ,fijación de dicha fractura mediante colocación de Agujas Kirschner.Inmovilizacion de extremidad afectada mediante férula y vendaje. Sufre caída haciendo deporte con la bicicleta. No tiene ningún antecedente de interés, ni tratamiento domiciliario. Fumador de 10 cigarrillos / dia. Bebe fin de semana.

1. Respiración: Patron respiratorio normal.Riesgo potencial de enfermedades pulmonares por tabaquismo
2. Alimentación / Hidratación: Alteración del patrón de alimentación/ nutrición,por la incapacidad temporal del manejo de los cubiertos.Es diestro
3. Eliminación: Sin alteraciones
4. Movilidad / Postura: Limitación de la amplitud de movimientos
5. Dormir / Descansar: Patron normal de sueño/ vigilia
6. Vestirse / Desvertirse: Deterioro de la capacidad de vestirse/desvestirse,por su proceso actual
7. Temperatura corporal: Sin alteraciones
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Alteración de la integridad de la piel.Por su proceso actual, precisara la ayuda de 3ª personas para su higiene diaria
9. Evitar peligros: Al llegar al servicio,el paciente refiere un dolor EVA de 6, de forma continua
Manifiesta estar " agobiado" por el ingreso y el cambio en su rutina diaria
10. Comunicación / Relaciones sociales: Apoyo familiar
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones
12. Autorrealización: Sin alteraciones
13. Entretenimiento: Sin alteraciones
14. Aprendizaje: Se muestra receptivo a las explicaciones del personal sanitario sobre posturas adecuadas,horarios , etc,etc

1. Percepción / Control de la salud: Se muestra receptivo a nuestras explicaciones
2. Nutricional / Metabólico: Alteración de la nutrición por la incapacidad temporal en el manejo de los cubiertos
3. Eliminación: Sin alteraciones
4. Actividad / Ejercicio: Capacidad limitada para vestirse y desvestirse de forma autonoma
5. Reposo / Sueño: Sin alteraciones
6. Cognoscitivo / Perceptual: Refiere a su llegada EVA de 6,de forma continua.Manifiesta estar " agobiado" por el ingreso y el cambio en su rutina diaria
7. Autopercepción / Autoconcepto: Sin alteraciones
8. Rol / Relaciones: Sin alteraciones
9. Sexualidad / Reproducción: Sin alteraciones
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés: Sin alteraciones
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Gráfico	Diagnóstico	Inicio	Fin
	00109 - Déficit de autocuidado: vestido r/c deterioro musculoesquelético
	00102 - Déficit de autocuidado: alimentación r/c deterioro musculoesquelético m/p Incapacidad para manejar cubiertos
	00132 - Dolor agudo r/c agente lesivos (biológicos, químicos, físicos y/o psicológicos)
	00004 - Riesgo de infeccion r/c agente lesivo

Resultados NOC

0300 - Autocuidados: actividades de la vida diaria (AVD)

Se baña Come

2102 - Nivel de dolor

Inquietud

2101 - Dolor: efectos nocivos

Higiene personal alterada

0702 - Estado inmune

Administrar la medicacion con la tecnica y vias adecuadas Seguir los 5 principios de la administracion de medicacion Observar si se producen efectos adversos,toxicidad e interacciones en el paciente por los medicament

Intervenciones NIC

2300 - Administración de medicación

Administrar la medicación con la técnica y vía adecuadas

1800 - Ayuda al autocuidado

Proporcionar ayuda hasta que el paciente sea totalmente capaz de asumir los autocuidados Comprobar la capacidad del paciente para ejercer autocuidados independientes

1400 - Manejo del dolor

Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes

Discusión del caso clínico

El paciente es dado de alta al 5º dia de la intervención.Durante su ingreso ha aprendido a vestirse,desvestirse y comer de forma autónoma.
Maneja la medicación y posturas adecuadas para evitar el dolor