Caso clínico Nº MQ-000358


Publicado por Marta Rosa Casado Retortillo el 11/12/2013

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ-000358

  • DOLOR AGUDO
  • MOVILIDAD FÍSICA LIMITADA
  • ANSIEDAD / ESTRÉS

Sexo: Hombre Edad: 20 años Profesión: ESTUDIANTE País: España

Motivo de consulta: Paciente de 20 años de edad,que ingresa en el Servicio de Traumatología,con diagnostico de Fractura del 2º Metacarpiano,del 2º dedo de la mano derecha,desde el servicio de quirófano-reanimación,donde le han realizado ,fijación de dicha fractura mediante colocación de Agujas Kirschner.Inmovilizacion de extremidad afectada mediante férula y vendaje. Sufre caída haciendo deporte con la bicicleta. No tiene ningún antecedente de interés, ni tratamiento domiciliario. Fumador de 10 cigarrillos / dia. Bebe fin de semana.

  • 1. Respiración: Patron respiratorio normal.Riesgo potencial de enfermedades pulmonares por tabaquismo
  • 2. Alimentación / Hidratación: Alteración del patrón de alimentación/ nutrición,por la incapacidad temporal del manejo de los cubiertos.Es diestro
  • 3. Eliminación: Sin alteraciones
  • 4. Movilidad / Postura: Limitación de la amplitud de movimientos
  • 5. Dormir / Descansar: Patron normal de sueño/ vigilia
  • 6. Vestirse / Desvertirse: Deterioro de la capacidad de vestirse/desvestirse,por su proceso actual
  • 7. Temperatura corporal: Sin alteraciones
  • 8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Alteración de la integridad de la piel.Por su proceso actual, precisara la ayuda de 3ª personas para su higiene diaria
  • 9. Evitar peligros: Al llegar al servicio,el paciente refiere un dolor EVA de 6, de forma continua
    Manifiesta estar " agobiado" por el ingreso y el cambio en su rutina diaria
  • 10. Comunicación / Relaciones sociales: Apoyo familiar
  • 11. Valores / Creencias: Sin alteraciones
  • 12. Autorrealización: Sin alteraciones
  • 13. Entretenimiento: Sin alteraciones
  • 14. Aprendizaje: Se muestra receptivo a las explicaciones del personal sanitario sobre posturas adecuadas,horarios , etc,etc
  • 1. Percepción / Control de la salud: Se muestra receptivo a nuestras explicaciones
  • 2. Nutricional / Metabólico: Alteración de la nutrición por la incapacidad temporal en el manejo de los cubiertos
  • 3. Eliminación: Sin alteraciones
  • 4. Actividad / Ejercicio: Capacidad limitada para vestirse y desvestirse de forma autonoma
  • 5. Reposo / Sueño: Sin alteraciones
  • 6. Cognoscitivo / Perceptual: Refiere a su llegada EVA de 6,de forma continua.Manifiesta estar " agobiado" por el ingreso y el cambio en su rutina diaria
  • 7. Autopercepción / Autoconcepto: Sin alteraciones
  • 8. Rol / Relaciones: Sin alteraciones
  • 9. Sexualidad / Reproducción: Sin alteraciones
  • 10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés: Sin alteraciones
  • 11. Valores / Creencias: Sin alteraciones

Diagnósticos NANDA

Gráfico Diagnóstico Inicio Fin
00109 - Déficit de autocuidado: vestido r/c deterioro musculoesquelético
00102 - Déficit de autocuidado: alimentación r/c deterioro musculoesquelético m/p Incapacidad para manejar cubiertos
00132 - Dolor agudo r/c agente lesivos (biológicos, químicos, físicos y/o psicológicos)
00004 - Riesgo de infeccion r/c agente lesivo

Resultados NOC

0300 - Autocuidados: actividades de la vida diaria (AVD)

Se baña Come

2102 - Nivel de dolor

Inquietud

2101 - Dolor: efectos nocivos

Higiene personal alterada

0702 - Estado inmune

Administrar la medicacion con la tecnica y vias adecuadas Seguir los 5 principios de la administracion de medicacion Observar si se producen efectos adversos,toxicidad e interacciones en el paciente por los medicament

Intervenciones NIC

2300 - Administración de medicación

Administrar la medicación con la técnica y vía adecuadas

1800 - Ayuda al autocuidado

Proporcionar ayuda hasta que el paciente sea totalmente capaz de asumir los autocuidados Comprobar la capacidad del paciente para ejercer autocuidados independientes

1400 - Manejo del dolor

Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes

El paciente es dado de alta al 5º dia de la intervención.Durante su ingreso ha aprendido a vestirse,desvestirse y comer de forma autónoma.
Maneja la medicación y posturas adecuadas para evitar el dolor