Caso clínico Nº MQ-000367

Caso clínico Nº MQ-000367
0

Publicado por Mª TERESA MARTÍNEZ FRNÁNDEZ el 12/12/2013

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ-000367

Enfermedades / Situaciones clínicas

MOVILIDAD FÍSICA LIMITADA
DISFAGIA

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 76 años Profesión: Jubilado País: España

Motivo de consulta: Motivo de consulta: Varón de 76 años,jubilado de una empresa metalúrgica.Diagnosticado desde hace 7 años de Enf. de Parkinson.No conoce alergias. No hábitos tóxicos .Hipertensión arterial. Seguido y controlado periódicamente por la enfermera de A.P. Ingresa desde Cta.de Neurología por empeoramiento de su sintomatología:(Aumento de las discinesias y la rigidez,además de problemas en la deglución. En tratamiento con levo-carbidopa 100/25mgrs.(1-1/2-1-1/2-1/2-1)lactulosa( 1-0-1) Requip (1/2- 0 -1/2) y Enalapril 5 mgrs.( 1-0-0). A la exploración cte. y orientado,temblor en ambas manos,inexpresividad facial y dificultad para incorporarse y caminar,lo que le ha ocasionado algún tropiezo y caída accidental. Su hija,(cuidadora principal),comenta que su adherencia al tratamientoha disminuido debido a "problemas al tragar".

1. Respiración: Sin alteraciones
2. Alimentación / Hidratación: Déficit de autocuidado,dificultad al tragar,desnutriciñon.Dependiente
3. Eliminación:
4. Movilidad / Postura: Dependiente.Limitación del movimiento,rigidez muscular,problemas al caminar,alteración del equilibrio
5. Dormir / Descansar:
6. Vestirse / Desvertirse: Precisa ayuda.
7. Temperatura corporal: No alterada
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Parcialmente dependiente para vestirse y asearse.
9. Evitar peligros: Trastorno de la movilidad e hipotensión ortostática .Riesgo de caídas que pueden provocar lesiones-
10. Comunicación / Relaciones sociales: No alterada
11. Valores / Creencias: No alterada
12. Autorrealización: Se adapta bien buscando apoyos tanto físicos como familiares.No presenta alteración
13. Entretenimiento: No alterada
14. Aprendizaje: Sin alteraciones

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Diagnóstico	Inicio	Fin
00109 - Déficit de autocuidado: vestido r/c deterioro musculoesquelético m/p Incapacidad para ponerse las prendas necesarias	1º día	4º día
00102 - Déficit de autocuidado: alimentación r/c deterioro musculoesquelético m/p No poder manejar bien los utensilios ni ser capaz de satisfacer sus necesidades nutricionales	2º día	4º día
00155 - Riesgo de caídas r/c protesis en extremidades inferiores, uso de dispositivos de ayuda, deterioro de la movilidad física y/o entre otros factores m/p Tropiezos frecuentes y caídas esporádicas	1º día	4º día
00085 - Deterioro de la movilidad física r/c intolerancia a la actividad, deterioro cognitivo, disminución de la resistencia, disminución del control muscular, disminución de la masa muscular, deterioro musculoesquelético y/o entre otros factores m/p Dificultad para mantener la bipedestación e inicio de la marcha	1º día	4º día
00103 - Deterioro de la deglución r/c obstrucción mecánica, deterioro neuromuscular, defectos anatómicos adquiridos y/o anomalías de la vía aérea superior m/p Atragantamientos frecuentes	1º día	4º día

Resultados NOC

0208 - Movilidad

Mantenimiento de la posición corporal

001010 - Estado de deglución

Controla las secreciones orales Atragantamiento, tos o náuseas

0303 - 1100

Alentar la independencia pero interviniendo si el paciente no consigue realizar el sólo la acción .

1909 - 6486

Eliminar los factores de peligro en el ambiente. Identificar riesgos respecto a la seguridad. Disponer dispositivos de adaptación para aumentar la seguridad

Intervenciones NIC

0226 - Terapia de ejercicios: control muscular

Evaluar el progreso del paciente en la mejora/restablecimiento del movimiento y la función corporal Ayudar o animar al paciente a que practique actividades de precalentamiento y relajamiento antes y después del protocolo de ejercicios

6490 - Prevención de caídas

Proporcionar dispositivos de ayuda (bastón o barra de apoyo para caminar) para conseguir una deambulación estable Identificar déficit cognoscitivos o físicos del paciente que puedan aumentar la posibilidad de caídas en un ambiente dado

1800 - Ayuda al autocuidado

Observar la necesidad por parte del paciente de dispositivos de adaptación para la higiene personal, vestirse, el arreglo personal, el aseo y alimentarse

1160 - Monitorizacion Nutricional

Determinar si el paciente necesita dieta especial Controlar la ingesta calórica y nutricional Vigilar las tendencias de pérdida y ganancia de peso

3200 - Precauciones para evitar la aspiración

Evitar líquidos y utilizar agentes espesantes

Discusión del caso clínico

Tras evaluar la situación de dependencia del paciente y la claudicación respecto a la ingesta oral ,se decide colocar SNG facilitando así un aporte calórico adecuado además de una correcta administración de la medicación ,lo que le aporta bienestar y seguridad, consiguiendo así, aumento de su energía.Además, al poder administrarle la dosis terapeútica adecuada,se ha conseguido una mejora en la sintomatología ,y mayor grado de independencia disminuyendo los periodos "of".
Se le programa y enseña una tabla de ejercicios para mejorar su tono postural, y se informa a su hija de los dispositivos de ayuda para facilitarle los desplazamientos y vestirse /calzarse entrenándola para asumir la administración de dieta y cuidados de sonda .Se programa el alta a su domicilio con el apoyo / seguimiento de la Enfermera de AP con la que contactamos previamente.