Caso clínico Nº MQ-000375

Caso clínico Nº MQ-000375
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Publicado por SUSANA ACHA CASARES el 11/12/2013

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ-000375

Enfermedades / Situaciones clínicas

ASTENIA
DISNEA AGUDA
ÚLCERAS VASCULARES

Motivo de consulta

Sexo: Mujer Edad: 63 años Profesión: Dependienta País: España

Motivo de consulta: Mujer de 63 años que ingresa en la unidad de Medicina Interna procedente de urgencias por astenia, disnea y palidez, siendo diagnosticada de Anemia. LLega consciente, orientada y acompañada de su esposo.Refiere ser independiente para las AVD. AP: HTA, Diabetes Mellitus tipo II, Sindrome ansioso-depresivo y Ulcera venos en EID.A la llegada a la unidad presenta nerviosismo, constantes al ingreso Tª 36,4ºC, T/A 139/85 FC 90x FR 24,SatO2 92%. En tratamiento con Ramipril 5mg (1--0-0), Metformina(1-1-1). Orfidal (1/2-1/2-1), Paracetamol 1gr SP . No alergias conocidas

1. Respiración:
2. Alimentación / Hidratación:
3. Eliminación:
4. Movilidad / Postura:
5. Dormir / Descansar:
6. Vestirse / Desvertirse:
7. Temperatura corporal:
8. Higiene / Integridad piel y mucosas:
9. Evitar peligros:
10. Comunicación / Relaciones sociales:
11. Valores / Creencias:
12. Autorrealización:
13. Entretenimiento:
14. Aprendizaje:

1. Percepción / Control de la salud: Edema en EID .
Verbaliza dolor intenso a la manipulacion de EID en zona ulcerada y periulceral.
2. Nutricional / Metabólico: Ulcera venosa en EID de 3x3cm con lecho de ulcera limpio y bordes irregulares.Zona periulceral eritomatosa.
Glucemias mantenidas.
3. Eliminación: Precisa ayuda por la intolerancia a la actividad por debilidad y disnea de esfuerzo
4. Actividad / Ejercicio: Disnea de esfuerzo .SatO2 92% , mantiene gafas nasales a 2lx
Ortopnea, reposo en cama y cabecero a 45º
5. Reposo / Sueño: Alteracion del patron del sueño por nerviosismo y ansiedad.
6. Cognoscitivo / Perceptual: Dolor agudo en EID a la manipulacion
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés: Refiere ansiedad por su nueva situacion actual
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Diagnóstico	Inicio	Fin
00046 - Deterioro de la integridad cutánea r/c deterioro de la circulación m/p destruccion de las capas de la piel (dermis)	1º día
00004 - Riesgo de infección r/c defensas primarias inadecuadas (rotura de la piel y/o destrucción tisular)	1º día
00132 - Dolor agudo r/c agentes lesivos (físicos) m/p informe de dolor y gestos de proteccion	1º día	5º día
00092 - Intolerancia a la actividad r/c desequilibrio entre aportes y demandas de oxigeno y debilidad genera m/p disnea de esfuerzo e informes verbales de debilidad	1º día
00095 - Insomnio r/c ansiedad m/p informe de dificultad para conciliar el sueño	1º día	5º día
00179 - Riesgo de glucemia inestable r/c estado de salud fisica	1º día	5º día
00030 - Deterioro del intercambio gaseoso r/c desequilibrio ventilacion-perfusion m/p disnea, hipoxia, frecuencia, ritmo, profundidad respiratorias anormales	1º día
00146 - Ansiedad r/c crisis situacionales m/p nerviosismo	1º día

Resultados NOC

1211 - Nivel de ansiedad

Inquietud Ansiedad verbalizada

1103 - Curación de la herida: por segunda intención

Disminución del tamaño de la herida Resolucion del eritema cutaneo circundante

0403 - Estado respiratorio: ventilación

Ortopnea Disnea de esfuerzo Frecuencia respiratoria

0006 - Energía psicomotora

Muestra un nivel de energía estable

0005 - Tolerancia de la actividad

Esfuerzo respiratorio en respuesta a la actividad Facilidad para realizar las actividades de la vida diaria (AVD)

1605 - Control del dolor

Refiere dolor controlado

0402 - Estado respiratorio :intercambio gaseoso

Saturacion de O2

0004 - Sueño

Duerme toda la noche

Intervenciones NIC

4066 - Cuidados circulatorios: insuficiencia venosa

Realizar una valoración global de la circulación periférica (p. ej., comprobar los pulsos periféricos, edemas, recambio capilar, color y temperatura)

2210 - Administración de analgésicos

Determinar el analgesico preferido, via de administracion y dosis para conseguir un efecto analgesico optimo

6550 - Protección contra las infecciones

Inspeccionar el estado de cualquier incisión/herida quirúrgica Observar los signos y síntomas de infección sistémica y localizada

5820 - Disminución de la ansiedad

Observar si hay signos verbales y no verbales de ansiedad Administrar medicamentos que reduzcan la ansiedad, si están prescritos

1400 - Manejo del dolor

Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la localización, características, aparición/duración, frecuencia, calidad, intensidad o severidad del dolor y factores desencadenantes

3660 - Cuidados de las heridas

Comparar y registrar regularmente cualquier cambio producido en la herida Aplicar un ungüento adecuado a la piel/lesión, si procede

3140 - Manejo de las vías aéreas

Administrar tratamientos con aerosol, si está indicado Colocar al paciente en una posición que alivie la disnea

0180 - Manejo de la energía

Seleccionar intervenciones para reducir la fatiga utilizando combinaciones de categorías farmacológicas y no farmacológicas

3320 - Oxigenoterapia

Vigilar el flujo de litro de oxigeno

1850 - Mejorar el sueño

Ajustar el programa de administracion de medicamentos para apoyar el ciclo de sueño/vigilia del paciente

1850 - Ayuda al autocuidado

Animar al paciente a realizar las actividades normales de la vida diaria ajustadas al nivel de capacidad

6680 - Monitorizacion de signos vitales

Controlar periodicamente la frecuencia y ritmoel respiratorio (profundidad y simetria) Controlar periodicamente la oximetria del pulso