Caso clínico Nº MQ-000376

Caso clínico Nº MQ-000376
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Publicado por Iranzu Gabilondo Urtaza el 12/12/2013

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ-000376

Enfermedades / Situaciones clínicas

DOLOR AGUDO
HERIDAS
ENCAMAMIENTO

Motivo de consulta

Sexo: Mujer Edad: 58 años Profesión: ama de casa País: España

Motivo de consulta: Mujer de 58 años que acude a planta de la Unidad de reanimación tras IQ de eventroplastia abdominal con anestesia general por hernia abdominal. A.P: HTA. Mutación del Factor V Leyden. Neoplasia de recto. Medicación habitual: Enalapril. Crestur. Alergias no conocidas. No hábitos tóxicos. Vida activa. Orden médica: clexane 40 mg subc, cefazolina 1 G IV, paracetamol 1 G IV, diazepan 5 MG oral, Glucosalino 5% 0,9% + CLK IV, Nolotil 2G IV, Pantoprazol 40 mg IV, Primperan si precisa 10mg IV.

1. Respiración: Sin alteraciones. FR de 18rpm.
2. Alimentación / Hidratación: Dieta absoluta. Valorar tolerancia en el desayuno.
Viene con sueroterapia por vía periférica en ESD.
3. Eliminación: Realiza micción espontánea.
4. Movilidad / Postura: T/A 138/77 mmHg, FC 88lxm.
Coloración rosácea de extremidades no refiere dolor ni hormigueo, buena movilidad y sensibilidad.
Necesita ayuda para cambiar de postura. Refiere molestias y tener miedo al moverse.
5. Dormir / Descansar: Sin alteraciones.
6. Vestirse / Desvertirse: Necesita ayuda parcial para el vestido.
7. Temperatura corporal: Tª 36,8 ºC.
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Presenta venoclisis periférica en ESD. No presencia de s/s de flebitis en punto de punción.
Herida quirúrgica con apósito compresivo. Presenta apósito manchado en zona inferior pero que no traspasa. Se rotula. Trae dos redones: redón 1º con 0cc y redón 2º con 90cc de contenido hemático.
Necesita ayuda parcial para el aseo.
9. Evitar peligros: Consciente y orientada.
Refiere dolor controlado por la analgesia.
10. Comunicación / Relaciones sociales: Acompañada de familiares.
11. Valores / Creencias:
12. Autorrealización:
13. Entretenimiento:
14. Aprendizaje: Refiere comprender la explicación de los cuidados postoperatorios. Muestra interés en todo su proceso.

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Gráfico	Diagnóstico	Inicio	Fin
	00004 - Riesgo de infección r/c defensas primarias inadecuadas (rotura de la piel y/o destrucción tisular)
	00044 - Deterioro de la integridad tisular r/c irritantes químicos, factores mecánicos, factores nutricionales, radiación, alteración de la circulación y/o entre otros factores m/p herida quirúrgica
	00046 - Deterioro de la integridad cutánea r/c deterioro de la sensibilidad, prominencias óseas, sustancias químicas, humedad, factores mecánicos y/o entre otros factores m/p herida quirúrgica
	00132 - Dolor agudo r/c agentes lesivos (físicos) m/p gestos y expresiones de dolor
	00085 - Deterioro de la movilidad física r/c malestar y miedo al iniciar el movimiento
	00108 - Déficit de autocuidado: uso del inodoro r/c dolor y debilidad

Resultados NOC

0204 - Consecuencias de la inmovilidad: fisiológicas

Ileo paralítico

1102 - Curación de la herida: por primera intención

Secreción purulenta Contusión cutánea circundante Aproximación de los bordes de la herida

2102 - Nivel de dolor

Dolor referido

Intervenciones NIC

4160 - Control de hemorragias

Observar si hay signos y síntomas de hemorragia persistente (comprobar si hay sangre franca u oculta en todas las secreciones) Aplicar vendaje compresivo, si está indicado

3440 - Cuidados del sitio de incisión

Enseñar al paciente y/o a la familia a cuidar la incisión, incluyendo signos y síntomas de infección Observar si hay signos y síntomas de infección en la incisión Limpiar la zona que rodea la incisión con una solución antiséptica apropiada

4104 - Cuidados del embolismo: periférico

Administrar medicación anticoagulante, si procede Realizar una valoración exhaustiva de la circulación periférica (comprobación del pulso periférico, edema, llenado capilar, color y temperatura de las extremidades)

1800 - Ayuda al autocuidado

Observar la necesidad por parte del paciente de dispositivos de adaptación para la higiene personal, vestirse, el arreglo personal, el aseo y alimentarse

2210 - Administración de analgésicos

Determinar el analgésico preferido, vía de administración y dosis para conseguir un efecto analgésico óptimo

6550 - Protección contra las infecciones

Inspeccionar el estado de cualquier incisión/herida quirúrgica

Discusión del caso clínico

En cualquier caso clínico y quizás más en una cirugía es fundamental la valoración del paciente y conocer los antecedentes personales. Considero que hay que estar alerta ante cualquier imprevisto y priorizar las intervenciones y sus actividades.