Caso clínico Nº MQ-000382

Caso clínico Nº MQ-000382
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Publicado por cristina ruiz coca el 13/12/2013

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ-000382

Enfermedades / Situaciones clínicas

DOLOR AGUDO
ANSIEDAD / ESTRÉS

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 58 años Profesión: economista País: España

Motivo de consulta: Varón de 58 años .ingresa en urgencias ,trasladado en ambulancia . Refiere haber tenido Dolor opresivo en pecho y disnea acompañado de cortejo vegetativo le ha ocurrido mientras trabajaba . Refiere que se producen al mínimo esfuerzo y lleva varias semanas de evolución. Ceden al poco rato en reposo.Se le diagnostica de angina de pecho. Paciente refiere encontrarse muy nervioso, ingresa acompañado de su esposa. -ECG: ritmo sinusal, descenso de ST de V2-V6 . TA170/65, fc :80 ,afebril . sat 98.DTX:90 .Analítica(encimas negativas).pte prueba de esfuerzo al día siguiente(la cual dio negativa,pero tuvo un episodio de dolor tras ella y se le dejo un día mas para revalorar y vigilar). Antecedentes; alergias: no conocidas, sobrepeso IMC 28, HTA, hiperestesia benigna de próstata. Hernia de hiato, gastritis crónica, DM II diagnosticada hace 6 meses,en estudio por digestivo por hemorroides internas colonoscopía hace 2 años, antecedentes familiares de cáncer de colon(padre y abuelo) . Hace 6 años fue estudiado por cardiología en otro Hospital por episodios de dolor torácico inespecífico , con prueba de esfuerzo negativa. En tratamiento farmacológico con: Axiago 1 c/día, Actos30 1c/día ,Valsartan 160 1c/día , duodart 1c/día.

1. Respiración:
2. Alimentación / Hidratación:
3. Eliminación:
4. Movilidad / Postura:
5. Dormir / Descansar:
6. Vestirse / Desvertirse:
7. Temperatura corporal:
8. Higiene / Integridad piel y mucosas:
9. Evitar peligros:
10. Comunicación / Relaciones sociales:
11. Valores / Creencias:
12. Autorrealización:
13. Entretenimiento:
14. Aprendizaje:

1. Percepción / Control de la salud: toma correcta de su medicacion
2. Nutricional / Metabólico: IMC 28 alimentación variada hiposodica y de diabetico.
3. Eliminación: sin alteraciones, control de esfinteres
4. Actividad / Ejercicio: vida sedentaria ,autónomo para la vida diaria.
5. Reposo / Sueño: refiere disminución de sus horas de sueño y por ello se encuentra mas cansado.
6. Cognoscitivo / Perceptual: consciente y orientado.dolor opresivo acompañado de cortejo vegetativo y disnea a su llegada.2 episodios de dolor durante el ingreso ,refiere dolor opresivo de duración de unos 5 min acompañado de disnea y sudoracion.que en seguida remite.
7. Autopercepción / Autoconcepto: sin alteraciones
8. Rol / Relaciones: sin alteraciones
9. Sexualidad / Reproducción: sin alteraciones
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés: manifiesta interés y realiza preguntas sobre su estado de salud.nerviosismo por lo que le ocurre ,sin agitación. Refiere tener una vida laboral con mucho estrés ,ya que es autónomo y depende mucho de sus clientes. por ello se encuentra cansado
11. Valores / Creencias: sin alteraciones

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Diagnóstico	Inicio	Fin
00095 - Insomnio r/c ansiedad y/o estrés m/p cansancio	1º día	3º día
00032 - Patrón respiratorio ineficaz r/c ansiedad m/p Disnea	1º día	3º día
00146 - Ansiedad r/c crisis situacional, estrés y/o entre otros factores m/p espresión de preocupacion	1º día	3º día
00132 - Dolor agudo r/c agente lesivos (biológicos, químicos, físicos y/o psicológicos) m/p Manifestación de dolor	1º día	3º día
00004 - riesgo de infección r/c procesos invasivos	1º día	3º día
00003 - riesgo de desequilibrio nutricional por exceso r/C aporte excesivo en relación con las necesidades	1º día	3º día
00126 - conocimientos deficientes r/c mala interpretación de la informacion	1º día	3º día

Resultados NOC

1212 - Nivel de estrés

Inquietud

0004 - Sueño

Dificultad para conciliar el sueño Calidad del sueño

1211 - Nivel de ansiedad

Ansiedad verbalizada

1402 - control de la ansiedad

refiere ausencia de manifestaciones físicas de ansiedad

1605 - control del dolor

reconoce factores causales

1008 - ESTADO NUTRICIONAL

Ingesta alimentaria oral

1813 - conocimiento deficiente: regimen terapeutico

proceso de la enfermedad

0703 - Estado infeccioso

Flebitis por catéter venoso periferico

1101 - integridad tisular:piel y membranas mucosas

temperatura de la piel

0402 - estado respiratorio:intercambio gaseoso

saturnion de oxigeno

Intervenciones NIC

2300 - Administración de medicación

Administrar la medicación con la técnica y vía adecuadas

2210 - Administración de analgésicos

Administrar analgésicos y/o fármacos complementarios cuando sea necesario para potenciar la analgesia

5820 - Disminución de la ansiedad

Administrar medicamentos que reduzcan la ansiedad, si están prescritos Animar la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos Tratar de comprender la perspectiva del paciente sobre una situación estresante Fomentar el sueño

2440 - Mantenimiento del dispositivo de acceso venoso

observar si hay signos de oclusión del cateter observar si hay signos y sintamos asociados con infeción local o sistematica

6482 - manejo ambiental;confort

colocar al paciente de forma que se facilite comodidad evitar exposicion inecesarias

1850 - mejorar el sueño

ajustar el ambiente para favorecer el sueño agrupar actividades para minimizar el numero de despertares

3320 - oxigenoterapia

administrar oxigeno suplementario,según ordenes controlar la eficacia de la oxigenoterapia

5520 - facilitar el aprendizaje

repetir información importante corregir la mala interpretación de la informacion

1100 - MANEJO DE LA NUTRICION

DETERMINAR EL NUMERO DE CALORÍAS Y TIPO DE NUTRIENTES NECESARIOS PARA SATISFACER LAS NECESIDADES

Discusión del caso clínico

Paciente que ingresa con dolor torácico acompañado de disnea y cortejo vegetativo. Prueba de esfuerzo negativa y analítica con encimas negativas.paciente que necesita educación respecto a su diabetes y a su forma de vida ,se intenta educar en el periodo de ingreso pero se aconseja que pida cita en centro de salud con enfermera para continuar con la educación y tener un seguimiento (sobre su peso ,DMII e HTA) .paciente es visto por psiquiatría que diagnostica un trastorno ansioso -depresivo con insomnio.se le pauta venlafaxina 75 1c/dia y orfidal1c/dia.