Caso clínico Nº MQ-000387

Caso clínico Nº MQ-000387
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Publicado por Lourdes Francés Sacristán el 11/12/2013

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ-000387

Enfermedades / Situaciones clínicas

MOVILIDAD FÍSICA LIMITADA
HIPERTERMIA
DISNEA CRÓNICA

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 84 años Profesión: jubilado de la cosntrucción. País: España

Motivo de consulta: Varón de 84 años que ingresa a la unidad de MI procedente de urgencias con el diagnóstico de infección respiratoria. Acude por presentar fiebre de 3 días de evolución de hasta 39º C, aumento de disnea hasta hacerse de mínimo esfuerzo y presencia más abundante de secreciones con cambios en la coloracion del esputo ( más oscuro). Antecedentes de EPOC, AC x FA, artrosis en rodillas, e HTA. IQ hace 4 años de cataratas en ambos ojos y apendicectomia hace 50años. Ex fumador de 10 cigarros día. No otros hábitos tóxicos. No alergias conocidas. Tratamiento con Digoxina 0,125 descansando S Y D, Sintron según pauta de hematología, Enalapril 10 1-0-0 y Seretide 50/500 1 c/12h. Llega en camilla acompañado de una hija con la que vive.

1. Respiración: Disnea de reposo con saturación de oxígeno de 90% ( con oxigenoterapia por cánula nasal a 2 lpm) FR de 19 rpm Se aprecia ligera cianosis labial Tos productiva con expectoración marronácea espesa que moviliza bien. Ortopnea de dos almohadas
2. Alimentación / Hidratación: Bien nutrido e hidratado sin problemas de masticación/deglución ; sigue dieta hiposódica .Portador de prótesis dental superior bien adaptada
3. Eliminación: Continente con la limitación actual de desplazamiento al wc por la disnea y la oxigenoterapia. Hábito intestinal regular (refiere evacuación cada dos días)
4. Movilidad / Postura: Paciente diestro ; en su vida habitual efectúa pequeños paseos. Actualmente en reposo por la disnea. Cama a 45º por ortopnea, refiere fatiga.
5. Dormir / Descansar: Habitualmente sin alteraciones para conciliación con unas seis horas de sueño ininterrumpidas
6. Vestirse / Desvertirse: Autónomo en su domicilio;ahora requiere de ayuda por la disnea
7. Temperatura corporal: Al ingreso hipertermia de 38,3ºC (toma axilar) con sensación de escalofríos.En su domicilio lleva tres días con fiebre de hasta 39ºC
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Piel íntegra e hidratada;actualmente precisa ayuda para la actividad
9. Evitar peligros: Sin alteraciones
10. Comunicación / Relaciones sociales: Acompañado de una hija. Consciente y bien orientado aunque parte de la historia es facilitada por su hija debido a la fatiga
11. Valores / Creencias: No se manifiesta al respecto
12. Autorrealización: Adaptado a su medio acorde a estado de salud. Al ingreso se objetiva desasosiego por su estado de salud.
13. Entretenimiento: Le gusta leer la prensa
14. Aprendizaje: Sin alteraciones

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Gráfico	Diagnóstico	Inicio	Fin
	00214 - Disconfort r/c síntomas relacionados con la enfermedad m/p Síntomas relacionados con la enfermedad y expresion de desasosiego	1º día
	00007 - Hipertermia r/c exposición a ambientes excesivamente calientes, enfermedad, deshidratación, actividad vigorosa y/o entre otros factores m/p Aumento de la temperatura corporal por encima del límite normal.	1º día
	000030 - Deterioro del intercambio de gases r/c cambios de la membrana alveolar-capilar y/o desequilibrio ventilación-perfusión m/p Disnea y color anormal de la piel	1º día
	00031 - Limpieza ineficaz de las vías aéreas r/c enfermedad pulmonar obstructiva crónica m/p Excesiva cantidad de esputo.
	00092 - intolerancia a la actividad r/c desequilibrio entre aporte y demanda de oxigeno m/p Expresa fatiga	1º día

Resultados NOC

1208 - Nivel de depresión

0300 - Autocuidados: actividades de la vida diaria (AVD)

Uso del inodoro Higiene Come

0800 - Termorregulación

Hipertermia

0402 - Estado respiratorio: intercambio gaseoso

Somnolencia Saturación de oxígeno Cianosis

0410 - Estado respiratorio: permeabilidad de las vías respiratorias

Disnea de reposo Acumulación de esputos

0005 - tolerancia a la actividad

esfuerzo respiratorio en relacion a la actividad

2008 - estado de comodidad

estado de bienestar

Intervenciones NIC

5310 - Dar esperanza

Implicar al paciente activamente en sus propios cuidados

0221 - Terapia de ejercicios: ambulación

Ayudar al paciente a establecer aumentos de distancia realistas con la deambulación Animar al paciente a sentarse en la cama, en un lado de la cama o en una silla, según tolerancia

1800 - Ayuda al autocuidado

Proporcionar ayuda hasta que el paciente sea totalmente capaz de asumir los autocuidados Observar la necesidad por parte del paciente de dispositivos de adaptación para la higiene personal, vestirse, el arreglo personal, el aseo y alimentarse por ejemplo silla en wc

3740 - Tratamiento de la fiebre

Administrar medicamentos para tratar la causa de la fiebre, si procede Administrar medicación antipirética, si procede Observar el color de la piel y la temperatura Favorecer una ingesta nutricional y de líquidos adecuada

4120 - Manejo de líquidos

Administrar terapia i.v. según prescripción

3320 - Oxigenoterapia

Observar si hay signos de hipoventilación inducida por el oxígeno Controlar la eficacia de la oxigenoterapia (pulsioxímetro, gasometría de sangre arterial), si procede Preparar el equipo de oxígeno y administrar a través de un sistema calefactado y humidificado

3250 - Mejorar la tos

Enseñar al paciente a que inspire profundamente varias veces, espire lentamente y a que tosa al final de la exhalación

0840 - cambio de posicion

colocar en posición para el alivio de la disnea semi fowler

Discusión del caso clínico

El paciente ha evolucionado satisfactoriamente y es dado de alta a los siete días con un estado general bastante parecido al basal.Ha intervenido el servicio de fisioterapia en la consecución de parte de los objetivos propuestos.La mayoría de las intervenciones se han realizado por turnos aunque no quede así expresado por alguna limitación de la aplicación informática.El paciente es dado de alta sin necesidad de aporte de oxígeno domiciliario.