Caso clínico Nº MQ-000406

Caso clínico Nº MQ-000406
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Publicado por Rosa Temiño lorenzo el 12/12/2013

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ-000406

Enfermedades / Situaciones clínicas

DOLOR AGUDO
NÁUSEAS Y/O VÓMITOS
TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO (TCE)

Motivo de consulta

Sexo: Mujer Edad: 64 años Profesión: profesora País: España

Motivo de consulta: Mujer de 64 años, que ingresa en planta tras ser intervenida de urgencia de Craniectomia y evacuación de hematoma epidural agudo temporal izquierdo tras sufrir Traumatismo craneoencefálico (atropello por un vehículo mientras cruzaba un paso de peatones). Presenta erosiones en cara que no han precisado sutura. No alergias conocidas. No habitos toxicos Antecedentes Personales: diabetes tipo II en tto dietetico e hipotiroidismo IQ previas: Apendicectomia y Ulcus gastrico Tto habitual: levothroid 50 (1-0-0) omeprazol 20 (1-0-0), lexatin 1.5 (0-0-1) 2 partos naturales Sin antecedentes familiares de interés A su llegada a planta se muestra consciente, desorientada en tiempo y espacio, reconociendo a sus familiares y agitada a consecuencia del trauma sufrido. Nauseosa. Ha presentado un vomito bilioso en su traslado desde la unidad de reanimación postoperatoria. Cefalea temporo parietal izquierda Llega con drenaje epidural con 50cc de contenido serohematico en 6 horas y via periferica en mano izquierda con suero salino fisiologico

1. Respiración:
2. Alimentación / Hidratación:
3. Eliminación:
4. Movilidad / Postura:
5. Dormir / Descansar:
6. Vestirse / Desvertirse:
7. Temperatura corporal:
8. Higiene / Integridad piel y mucosas:
9. Evitar peligros:
10. Comunicación / Relaciones sociales:
11. Valores / Creencias:
12. Autorrealización:
13. Entretenimiento:
14. Aprendizaje:

1. Percepción / Control de la salud: Traumatismo craneoencefalico por atropello
No alergias conocidas
Habitos de vida saludables
2. Nutricional / Metabólico: Diabetes controlada con dieta
Temperatura en rango normal
Protesis dental parcial en arcada inferior
Hizo un vomito bilioso en su traslado a planta. Nauseosa
Drenaje epidural con contenido serohematico
Erosiones en cara que no han precisado sutura
Herida quirúrgica (craniectomia temporal izquierda) suturada con grapas
3. Eliminación: Sin alteraciones
4. Actividad / Ejercicio: Vida activa. Independiente para las actividades de la vida diaria
TA 140/75 Fc 92 lpm ritmica
Saturación de oxigeno: 96%
Respiración agitada por nerviosismo
Glucemia capilar: 121 mg/dl
5. Reposo / Sueño: Toma bromazepan desde hace 1 año para conciliar el sueño
Desde la intervención quirurgica no ha podido descansar por presentar cefalea
6. Cognoscitivo / Perceptual: Refiere cefalea temporoparietal izquierda desde la salida de quirofano precisando analgesia de rescate
Usa gafas para leer
7. Autopercepción / Autoconcepto: Ansiedad por la situación actual
Desorientación temporo espacial
8. Rol / Relaciones: Sin alteraciones
9. Sexualidad / Reproducción: 2 partos naturales
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés: Sin alteraciones
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Gráfico	Diagnóstico	Inicio	Fin
	00201 - Riesgo de perfusión tisular cerebral ineficaz r/c traumatismo craneal
	00132 - Dolor agudo r/c agentes lesivos (físicos) m/p cambios en la tensión arterial, frecuencia cardiaca y expresión verbal de dolor
	00134 - Náusea r/c irritación gástrica, dolor, mareo causado por el movimiento, ansiedad, embarazo y/o otras causas. m/p sensacion nauseosa
	00146 - Ansiedad r/c situación actual m/p nerviosismo y preocupación
	00046 - Deterioro de la integridad cutanea r/c factores mecánicos m/p destrucción de las capas de la piel
	00004 - Riesgo de infección r/c procedimientos invasivos e intervención quirurgica
	00128 - Confusión aguda r/c edad y traumatismo recibido m/p desorientación y alteración del ritmo vigil

Resultados NOC

0406 - Perfusión tisular: cerebral

Nivel de conciencia disminuido Ansiedad inexplicada

002102 - Nivel del dolor

Dolor referido

1102 - Curación de la herida por primera intención

aproximación cutanea resolución de la secrección serosa de la herida

1618 - Control de nauseas y vomitos

reconoce el inicio de las nauseas describe factores causales

1211 - Nivel de ansiedad

ansiedad verbalizada

0901 - Orientación cognitiva

Identifica el lugar dónde está identifica el mes actual

0703 - Estado infeccioso

Fiebre

0909 - Estado neurologico

Tamaño y reactividad pupilar

Intervenciones NIC

2210 - Administración de analgésicos

Determinar el analgésico preferido, vía de administración y dosis para conseguir un efecto analgésico óptimo

1450 - Manejo de las nauseas

Asegurarse de que se han administrado antieméticos eficaces para evitar las náuseas siempre que haya sido posible (exceptuando el caso de náuseas relacionadas con el embarazo) Realizar una valoración completa de las náuseas

1400 - Manejo del dolor

Disminuir o eliminar los factores que precipiten o aumenten la experiencia del dolor (miedo, fatiga, monotonía y falta de conocimientos) Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes

4720 - Estimulación cognoscitiva

Orientar con respecto al tiempo lugar y personas Presentar la información en dosis pequeñas y concretas

3440 - Cuidados del sitio de incisión

Observar si hay signos y síntomas de infección en la incisión

5820 - Disminución de la ansiedad

Identificar los cambios en el nivel de ansiedad

3660 - Cuidados de las heridas

Monitorizar las caracteristicas de las heridas (drenaje, color, tamaño)

2620 - Monitorizacion neurologica

Comprobar el nivel de orientación Vigilar las tendencias en la Escala del Coma de Glasgow

1870 - Cuidado del drenaje

Mantener la permeabilidad del drenaje

6550 - Protección contra infecciones

Observar signos y síntomas de infección sistémica y localizada