Caso clínico Nº MQ-000411

Caso clínico Nº MQ-000411
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Publicado por Amelia Gonzalez Garrido el 16/12/2013

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ-000411

Enfermedades / Situaciones clínicas

HOSPITALIZACIÓN
HERIDAS

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 77 años Profesión: tornero fresador jubilado País: España

Motivo de consulta: Paciente que llega a planta procedente de reanimación tras IQ de vaciamiento ganglionar cervical en paciente con antecedente de carcinoma epidermoide de encía, bajo anestesia general. Como antecedentes, HTA e Hipercolesterolemia en tto farmacologico. No alergias medicamentosas. Exfumador de 20 cig/día desde hace 8 años. Ex-bebedor de 40 gr de etalnol/día desde hace 1 año.

1. Respiración: Eupneico, Sat O2 98% basal.
2. Alimentación / Hidratación: Portador de SNG para alimentación e hidratación. No puede ingerir nada por boca por orden médica.
3. Eliminación: Patron habitual de eliminación sin alteraciones.
4. Movilidad / Postura: Paciente autónomo con el que se puede iniciar una deambulación precoz cuando la recuperación postanestesica y las condiciones del pacinte lo aconsejen
5. Dormir / Descansar:
6. Vestirse / Desvertirse: Sin alteraciones
7. Temperatura corporal: Sin alteraciones
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Herida quirurgica en zona mandibular derecha y cuello hasta zona clavicular suturada con grapas, con bordes aproximados sin evidencias de dehiscencia. Hematoma de unos 3 cm en el cuello, bajo el arco cigomático.
Drenaje aspirativo de tipo redón con 20 cc de contenido hemático
via venosa períferica nª 18 en MSI
9. Evitar peligros: Sin dolor al llegar a planta. Infusión de analgesia endovenosa por bomba de PCA mediante catéter venoso periférico
Sin signos de infección.
10. Comunicación / Relaciones sociales: Acompañado por su mujer y dos hijos
11. Valores / Creencias: sin alteraciones
12. Autorrealización: sin alteraciones
13. Entretenimiento: Sin alteraciones
14. Aprendizaje: Se manifiesta dispuesto a aprender a administrarse la nutrición enteral por sonda nasogástrica.

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Diagnóstico	Inicio	Fin
00044 - Deterioro de la integridad tisular r/c irritantes químicos, factores mecánicos, factores nutricionales, radiación, alteración de la circulación y/o entre otros factores
00132 - Dolor agudo r/c agentes lesivos (físicos)
000146 - ANSIEDAD m/p expresion de preocupaciones debidas a cambios en los acontecimientos vitales.	1º mañana	1º noche
0004 - RIESGO DE INFECCIÓN, relacionado con destrucción tisular y procedimientos invasi m/p es un diagnostico de riesgo	1º mañana	1º noche
00039 - RIESGO DE ASPIRACION relacionado con alimentacion por sng m/p es un diagnostico de riesgo	1º tarde	1º noche

Resultados NOC

1102 - Curación de la herida: por primera intención

Aproximación de los bordes de la herida

002102 - Nivel del dolor

Dolor referido

1211 - NIVEL DE ANSIEDAD

Verbalización nivel de ansiedad

1902 - control del riesgo

reconoce el riesgo

1902 - control del riesgo

reconoce el riesgo

1918 - control de la aspiracion

identifica factores de riesgo

Intervenciones NIC

6550 - Protección contra las infecciones

Inspeccionar el estado de cualquier incisión/herida quirúrgica Observar los signos y síntomas de infección sistémica y localizada

1400 - Manejo del dolor

Evaluar, con el paciente y el equipo de cuidados, la eficacia de las medidas pasadas de control del dolor que se hayan utilizado Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la localización, características, aparición/duración, frecuencia, calidad, intensidad o severidad del dolor y factores desencadenantes

3660 - Cuidados de las heridas

Cuidar el sitio de incisión, según sea necesario(suero salino fisiológico y antiséptico c/24h) Monitorizar las características de la herida, incluyendo drenaje, color, tamaño y olor

5820 - disminución de la ansiedad

Explicar todos los procedimientos, incluyendo las posibles sensaciones que han de experimentar durante los procedimientos Escuchar con atención Administrar fármacos que reduzcan la ansiedad, si están prescritos

2400 - Instruir en la analgesia controlada por el paciente Bomba PCA

1056 - alimentación enteral por sonda

3200 - precauciones para evitar la aspiración

comprobar la colocación de la sonda nasogástrica antes de la alitmentación

Discusión del caso clínico

El paciente inicia la movilización precoz, progresivamente aumenta la actividad y las tareas de autocuidado.A los 7 días se le retiran los puntos de la herida quirúrgica y la SNG, sin que hayan aparecido abscesos o fístulas en la cavidad oral, por lo que se le da el alta a su domicilio.