Caso clínico Nº MQ-000424

Caso clínico Nº MQ-000424
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Publicado por ELENA GARCIA GARCIA el 13/12/2013

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ-000424

Enfermedades / Situaciones clínicas

MOVILIDAD FÍSICA LIMITADA
CÁNCER
DISFAGIA

Motivo de consulta

Sexo: Mujer Edad: 45 años Profesión: profesora País: España

Motivo de consulta: Mujer de 45años que acude a urgencias por perdida de fuerza en extremidades inferiores progresiva desde hace 5dias Diagnosticada de adenocarcinoma de colon en 2007 con recaida pulmonar multiple en enero 2009 y reactivacion tumoral a nivel pulmonar en oct 2011 (no resecable).Compresion medular en nov 2013 tratada con radioterapia. Sometida a multiples lineas de quimioterapia; actualmente en tratamiento sintomatico. No alergias conocidas. IQ previas:reseccion de colon descendente y apendicectomia en enero 2007. Sin otros antecedentes de interes Ingresa en la planta de oncologia por progresion de la enfermedad con nueva compresion medular (fuerza 1/5 en ambas extremidades inferiores) y esofagitis grado 3 post tratamiento de radioterapia , finalizado hace una semana.

1. Respiración: Disnea relacionada con la ansiedad que está viviendo por mal pronostico de su enfermedad oncologica
2. Alimentación / Hidratación: Ingesta oral con dificultad en la deglucion y dolor en relacion a esofagitis. Precisa rehidratacion con sueroterapia y adecuacion de dieta; ademas de tratamiento con enjuagues bucales
3. Eliminación: Tendencia al estreñimiento potenciado con inmovilidad actual
Precisa ayuda para la eliminacion ya que no puede acudir al wc
4. Movilidad / Postura: Mantiene reposo por compresion medular actual
Fuerza 1/5 en miembros inferiores
5. Dormir / Descansar: Dificultad para conciliar el sueño por ansiedad y miedo ante proceso actual
6. Vestirse / Desvertirse: Precisa ayuda para vestirse
7. Temperatura corporal: Afebril al ingreso. Tª 36,7ºC
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Es dependiente para su aseo personal.
No presenta lesiones cutaneas a pesar de reposo e inmovilizacion. Piel hidratada y normoperfundida
9. Evitar peligros: Mantener vigilancia estrecha de la piel por disminucion de sensibilidad en MMII
Utilizar una dieta pastosa y alimentos frios para mejorar la deglucion
10. Comunicación / Relaciones sociales: Sentimientos de angustia ante la posibilidad de no volver a caminar
11. Valores / Creencias: Se siente una carga para sus familiares
12. Autorrealización: Intenta adaptarse a situacion actual
13. Entretenimiento: Tiene actividades de entretenimiento adaptadas a situacion actual
14. Aprendizaje: Buena disposicion para la adquisicion de nuevas habilidades

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Diagnóstico	Inicio	Fin
00146 - Ansiedad r/c amenaza para el estado de salud m/p dificultad para la concentracion	1º día	4º día
00153 - Riesgo de baja autoestima situacional r/c deterioro funcional	1º día	4º día
00110 - Déficit de autocuidado: uso del inodoro r/c deterioro musculoesquelético m/p incapacidad para llegar hasta el WC	1º día
00035 - Riesgo de lesión r/c alteración de la movilidad	1º día	4º día
00088 - Deterioro de la ambulación r/c deterioro musculoesquelético, deterioro del equilibrio, deterioro cognitivo, dolor y/o entre otros factores	1º día
00085 - Deterioro de la movilidad física r/c intolerancia a la actividad, deterioro cognitivo, disminución de la resistencia, disminución del control muscular, disminución de la masa muscular, deterioro musculoesquelético y/o entre otros factores m/p limitacion de la amplitud de movimientos	1º día	4º día
00002 - Desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las necesidades r/c incapacidad para ingerir los alimentos y/o incapacidad para digerir los alimentos	1º día	4º día

Resultados NOC

1308 - Adaptación a la discapacidad física

Se adapta a limitaciones funcionales Modifica el estilo de vida para acomodarse a la discapacidad

1205 - Autoestima

Aceptación de las propias limitaciones

0208 - Movilidad

Mantenimiento de la posición corporal

1004 - Estado nutricional

Ingestión alimentaria

001010 - Estado de deglución

Incomodidad con la deglución

Intervenciones NIC

1120 - Terapia nutricional

Proporcionar al paciente alimentos nutritivos, ricos en calorías y proteínas y bebidas que puedan consumirse fácilmente, si procede Elegir suplementos nutricionales, si procede

6486 - Manejo ambiental: seguridad

Modificar el ambiente para minimizar los peligros y riesgos

0226 - Terapia de ejercicios: control muscular

Observar los ejercicios realizados por el paciente para su correcta ejecución

5400 - Potenciación de la autoestima

Mostrar confianza en la capacidad del paciente para controlar una situación Proporcionar experiencias que aumenten la autonomía del paciente, si procede Animar al paciente a identificar sus virtudes

5820 - Disminución de la ansiedad

Proporcionar información objetiva respecto del diagnóstico, tratamiento y pronóstico Explicar todos los procedimientos, incluyendo las posibles sensaciones que se han de experimentar durante el procedimiento

Discusión del caso clínico

En este caso la paciente precisa un plan de cuidados de enfermeria dirigido fundamentalmente a paliar sintomas secundarios a la progresion de su enfermedad de base.
La paciente fue participe de todas las decisiones tomadas para un mejor control de la situacion.
Se hizo interconsulta a rehabilitacion y en el momento del alta fue remitida para seguimiento de la unidad de cuidados paliativos
Durante su ingreso mejoró notablemente la tolerancia a la ingesta oral con los tratamientos prescritos y adecuacion de dieta junto con el uso de enjuagues bucales