Caso clínico Nº MQ-000442

Caso clínico Nº MQ-000442
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Publicado por ADRIANA LAMAS UCHA el 14/12/2013

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ-000442

Enfermedades / Situaciones clínicas

DOLOR AGUDO
MOVILIDAD FÍSICA LIMITADA
ANSIEDAD / ESTRÉS

Motivo de consulta

Sexo: Mujer Edad: 56 años Profesión: Ama de casa País: España

Motivo de consulta: Mujer de 56 años que ingresa en la unidad de Postoperados Cardíacos para postoperatorio inmediato de Recambio de Válvula Aórtica (prótesis biológica) Estudiada por Insuficiencia Mitral moderada asociada a Fiebre Reumatoidea en la infancia. Como antecedentes de interés: ex-fumadora desde hace 5 años, HTA en tratamiento. No alergias conocidas. Intervenciones Quirúrgicas previas: Miomectomía hace 10 años. Llega a la unidad bajo efectos de anestesia y ante estabilidad hemodinámica se procede a protocolo de destete precoz. Tras el despertar y la extubación se procede a iniciar tolerancia oral y se retira la SNG. Porta Sonda Vesical y Drenajes Medistínicos normofuncionantes y con débito serohemático escaso.

1. Respiración: Hemodinámicamente estable sin apoyo de perfusiones inotrópicas. TA Invasiva (Vía Arterial): 137/75 mmHg; Ritmo Sinusal: 74 lpm, sin entrada de Marcapasos Profiláctico. Se procede a destete precoz, extubándola sin incidencias reseñables. Es necesaria la aspiración de secreciones vía orotraqueal previa extubación por varios accesos de tos, siendo éstas blanquecinas, algo densas y de cuantía moderada. Se mantiene eupneica, con SatO2 de 97%, y la dejamos con apoyo de O2 a bajo flujo mediante gafas nasales
2. Alimentación / Hidratación: Retirada SNG por ausencia de sensación nauseosa y presencia de sonidos gastrointestinales. Iniciada tolerancia oral y pedida dieta progresiva líquida
3. Eliminación: Portadora de Sonda Vesical, con balance hídrico equilibrado. Por protocolo, se le administraron dos enemas de limpieza previos a la intervención, por lo que no es valorable el estreñimiento ante una situación de postoperatorio inmediato. El débito gástrico previo a la retirada de la SNG era prácticamente nulo, sin embargo el de los drenajes mediastínicos es moderado, lo que hace que se mantengan una jornada más con respecto al protocolo.
4. Movilidad / Postura: Se mantiene en cama por orden facultativa para valorar mejor el drenado mediastínico. Escala Braden: 17
5. Dormir / Descansar: Refiere que le cuesta conciliar el sueño porque "las preocupaciones no le dejan dormir". Insomnio intermitente, se despierta muy cansada y sin humor
6. Vestirse / Desvertirse:
7. Temperatura corporal:
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Aseada como encamada con ayuda de la enfermera y la auxiliar. La esternotomía está fijada con grapas, los bordes son regulares y con buen aspecto, con ligero sangrado del tercio distal. Los orificios de los drenajes mediastínicos están limpios. Presenta introductor venoso de Swan-Ganz en Yugular Dcha y catéter arterial en Radial Izda.
9. Evitar peligros: Refiere dolor generalizado, no intenso y de difícil localización, asociado a encamamiento.
Manifiesta mucha preocupación ante su situación vital actual ya que es cuidadora principal de su nieto y se ve muy limitada por la convalecencia del postoperatorio. Refiere "yo no creía que me iba a ver tan débil y con tanta falta de energía"
10. Comunicación / Relaciones sociales:
11. Valores / Creencias:
12. Autorrealización:
13. Entretenimiento:
14. Aprendizaje:

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Diagnóstico	Inicio	Fin
00153 - Riesgo de baja autoestima situacional r/c deterioro funcional	1º mañana	2º tarde
00108 - Déficit de autocuidado: baño r/c deterioro musculoesquelético m/p situación de encamamiento	1º mañana	2º mañana
00132 - Dolor agudo r/c agente lesivos (biológicos, químicos, físicos y/o psicológicos) m/p verbalización y gestos antiálgicos	1º mañana	2º tarde
00031 - Limpieza Ineficaz de las Vías Aéreas r/c procedimientos invasivos m/p presencia de secreciones y accesos de tos	1º mañana	2º tarde
1211 - Riesgo de infección r/c procedimientos invasivos	1º mañana	2º tarde

Resultados NOC

1212 - Nivel de estrés

Inquietud

0300 - Autocuidados: actividades de la vida diaria (AVD)

Higiene

2102 - Nivel de dolor

Dolor referido

0004 - Sueño

Horas de sueño Dificultad para conciliar el sueño

1205 - Autoestima

Aceptación de las propias limitaciones

0208 - Movilidad

Movimiento articular

1211 - Nivel de ansiedad

Ansiedad verbalizada

002102 - Nivel del dolor

Dolor referido

410 - Estado respiratorio: permeabilidad de las vías respiratorias

Fisioterapia Respiratoria Fomento de la tos Oxigenoterapia

1902 - Control del Riesgo

Reconoce los factores de Riesgo Participa en la identificación sistemática de problemas de salud

1102 - Curación de la herida por primera intención

Formación de cicatriz Secreción sanguinolenta de la herida Secreción serosanguinolenta del drenaje

Intervenciones NIC

2300 - Administración de medicación

Administrar la medicación con la técnica y vía adecuadas

5310 - Dar esperanza

Implicar al paciente activamente en sus propios cuidados

1800 - Ayuda al autocuidado

Proporcionar ayuda hasta que el paciente sea totalmente capaz de asumir los autocuidados Comprobar la capacidad del paciente para ejercer autocuidados independientes

5400 - Potenciación de la autoestima

Mostrar confianza en la capacidad del paciente para controlar una situación Proporcionar experiencias que aumenten la autonomía del paciente, si procede

5820 - Disminución de la ansiedad

Animar la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos Tratar de comprender la perspectiva del paciente sobre una situación estresante

1400 - Manejo del dolor

Disminuir o eliminar los factores que precipiten o aumenten la experiencia del dolor (miedo, fatiga, monotonía y falta de conocimientos) Determinar el impacto de la experiencia del dolor sobre la calidad de vida (sueño, apetito, actividad, función cognoscitiva, humor, relaciones, trabajo y responsabilidad de roles) Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes

6550 - Protección contra infecciones

Observar los signos y síntomas de infección sistémica localizada Inspeccionar el estado de cualquier incisión/herida quirúrgica Limitar el número de visitas, si procede

2440. - Mantenimiento de dispositivos de acceso venoso

Mantener una técnica aséptica siempre que se manipule el catéter venoso Observar si hay signos o síntomas asociados a infección local o sistémica (enrojecimiento, tumefacción, sensibilidad, fiebre, malestar)

3340 - Cuidados del sitio de incisión

Observar si hay signos y síntomas de infección en la incisión. Limpiar la zona que rodea la incisión con una solución antiséptica apropiada. Tomar nota de las características de cualquier drenaje. Limpiar la zona que rodea cualquier sitio de drenaje o el final del tubo de drenaje.

1876 - Cuidados del catéter urinario

Mantener un sistema de drenaje urinario cerrado Mantener la permeabilidad del sistema de catéter urinario Extraer el catéter lo antes posible Limpiar la zona dérmica genital a intervalos regulares

Discusión del caso clínico

Durante el 2º día de postoperatorio ante la disminución progresiva de drenado se retiran los drenajes mediastínicos, lo que permite una movilización precoz; ella a su vez se siente más animada ante el logro de pequeños objetivos, lo que la ayuda a descansar mejor. Se levanta a sillón -con ayuda- mañana y tarde, el dolor se controla mediante analgesia pautada y cambios en la postura (sedestación) Ante mejoría hemodinámica y ausencia de signos de infección la 2ª tarde se retira el sondaje vesical y el catéter central y sube de alta a planta