Caso clínico Nº MQ-000446

Caso clínico Nº MQ-000446
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Publicado por MAITANE ACEBO PERONA el 14/12/2013

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ-000446

Enfermedades / Situaciones clínicas

HIPERTERMIA
DISNEA AGUDA

Motivo de consulta

Sexo: Mujer Edad: 87 años Profesión: ama de casa País: España

Motivo de consulta: Mujer de 83 años que acude a urgencias en ambulancia con disnea importante.Los tecnicos refieren encontrarla en domicilio con saturacion basal de 87y trabajo respiratorio importante. AP: alergica a ibuprofeno. Medicacion habitual: Adiro 100, Emconcor 5, Omeprazol , Duphalac, Spiriva, Ventolin inhal, atorvastatina 10. ICC con colocacion de 3 stens (el ultimo de ellos hace 6 años).Enfermedad de alzheimer,HTA, Asma ,colesterol .Ingresada el año pasado por fecaloma . Imposibilidad para la deambulacion. Vida cama-sillon, necesitando ayuda para ABVD.Vive en casa de una de sus hijas. Su hija refiere que su madre empezo hace 4 dias con tos seca pero que ayer comenzo con expectoración blanquecina y con algo de fatiga.Hoy a la mañana fiebre de 38 por lo que llama al medico .

1. Respiración: Gran trabajo respiratorio.Presenta mala perfusion distal.
2. Alimentación / Hidratación: Se alimenta de pures. No signos de deshidratación.
3. Eliminación:
4. Movilidad / Postura: vida cama-sillon.
5. Dormir / Descansar: sin alteraciones
6. Vestirse / Desvertirse: dependiente
7. Temperatura corporal: A su llegada presente tendencia al sueño .Piel caliente
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Bien cuidada y aseada.
9. Evitar peligros: Sin alteraciones
10. Comunicación / Relaciones sociales: dificultosa debido a enfermedad de Alzheimer
11. Valores / Creencias: sin alteraciones
12. Autorrealización: sin alteraciones
13. Entretenimiento: Desde su ingreso por fecaloma .Toma duphalac para ayudar a la evacuación.
14. Aprendizaje: dificultosa debido a la enfermedad de ALzheimer.

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Gráfico	Diagnóstico	Inicio	Fin
	00028 - Riesgo de déficit de volumen de líquidos r/c factores que influyen en la necesidad de líquidos (hipertermia) m/p fiebre de 38,5
	00007 - Hipertermia r/c exposición a ambientes excesivamente calientes, enfermedad, deshidratación, actividad vigorosa y/o entre otros factores m/p fiebre de 38,5
	00031 - Limpieza ineficaz de las vías aéreas r/c espasmo de las vías aereas, alergia en vías aéreas y /o asma m/p saturacion de oxigeno de 87 sin O2
	00129 - Confusion cronica r/c enfermedad de alzheimer m/p deterioro de la memoria
	00029 - disminucion del gasto cardiaco r/c alteracion de la frecuencia, ritmo o conduccion m/p disnea

Resultados NOC

2010 - Estado de comodidad: física

Temperatura corporal

0800 - Termorregulación

Somnolencia Hipertermia

0410 - Estado respiratorio: permeabilidad de las vías respiratorias

Ruidos respiratorios patológicos

0403 - Estado respiratorio: ventilación

Disnea de esfuerzo

0802 - signos vitales

presion arterial diastolica

Intervenciones NIC

3740 - Tratamiento de la fiebre

Administrar medicamentos para tratar la causa de la fiebre, si procede Administrar medicación antipirética, si procede Observar el color de la piel y la temperatura

4120 - Manejo de líquidos

Administrar terapia i.v. según prescripción

3390 - Ayuda a la ventilación

Administrar medicación adecuada contra el dolor para evitar la hipoventilación Mantener una vía aérea permeable

3140 - Manejo de las vías aéreas

Administrar broncodilatadores, si procede Eliminar las secreciones fomentando la tos o la succión

6680 - monitorizacion de los signos vitales

controlar periodicamente el ritmo y la frecuencia cardiaca

Discusión del caso clínico

Tras 4 días ingresada la paciente evoluciona favorablemente. Se la mantiene monitorizada debido a sus antecedentes de patología cardiaca .Persiste la disnea aunque ha mejorado desde su llegada a la urgencia, saturación sin oxigeno de 94%. Y se ha localizado el foco de la fiebre(infección respiratoria) de la cual esta siendo tratada. Se decide dejarla ingresada un par de días más para seguir su evolución mas de cerca.