Caso clínico Nº MQ-000455

Caso clínico Nº MQ-000455
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Publicado por ISABEL MARIA SERRANO ESCOBAR el 15/12/2013

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ-000455

Enfermedades / Situaciones clínicas

HOSPITALIZACIÓN
ANSIEDAD / ESTRÉS
TRAUMATISMOS EN EXTREMIDADES

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 73 años Profesión: jubilado, trabajaba de empleado en un Banco. País: España

Motivo de consulta: El paciente ingresa en la unidad de Traumatología, procedente del servicio de Urgencias, con diagnostico de Fractura Pertrocantérea de cadera derecha, tras caída fortuita en su domicilio, al intentar salir de la bañera. Su mujer llamo al centro de Emergencias. A la llegada a planta, el paciente está consciente, orientado y colaborador. Afebril y eupneico, constantes estables (T.A. 135/73, F.C. 82, Tª 36,5ºC, Sat O2 98%). Refiere dolor intenso (E.V.A 8) e impotencia funcional del M.I.D., E.V.A de 4 tras colocarle la tracción blanda de 3kg. Muy angustiado por su situación actual. Ingresa para tratamiento quirúrgico en 48 horas. Antecedentes: - No Alergias conocidas. - No hemotransfundido. - No anticoagulado. - Enfermedad de Parkinson diagnosticada hace 20 años en tratamiento, seguido en consulta de Neurología. - Sindrome depresivo. - Dispepsia gástrica en tratamiento. - Ex-fumador de hace 40 años. Bebedor de un vaso de vino al día. - Tratamiento: Sinemet (1-1-0), Sinemet Plus (0-0-1), lexatin 1,5 (1-0-0) y Omeprazol 20 (1-0-0)

1. Respiración: Sin alteraciones.
2. Alimentación / Hidratación: Autónomo.
Precisa ayuda para colocarle la bandeja de los alimentos en la mesilla.
3. Eliminación: Tendencia al estreñimiento que se agrava por la inmovilidad.
Habitualmente toma dieta rica en fibras, y laxantes ocasionalmente.
4. Movilidad / Postura: Antes de la caída vida activa, paseaba treinta minutos al día, con ayuda de un bastón, que sólo usaba cuando salía a la calle.
Ahora restricciones impuestas de movilidad, pero realiza ejercicios isométricos en la medida de lo posible durante el día.
5. Dormir / Descansar: Insomnio debido a su estado de estrés por su proceso actual. Demanda un hipnótico.
Duerme un máximo de 8 horas al día, repartida entre la noche y la siesta.
6. Vestirse / Desvertirse: Necesita ayuda para mantener un arreglo satisfactorio de la ropa.
7. Temperatura corporal: Sin alteraciones.
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Integridad cutánea. Hematoma en zona de la cadera derecha.
Restricciones impuestas de movilidad. Mantiene reposo en cama con tracción blanda.
Aumentamos hidratación cutánea con ácidos grasos hiperoxigenados.
9. Evitar peligros: Dolor en zona afectada que controla sin problemas con la pauta de analgésicos endovenosos, sin precisar analgesia de rescate.
Mejora el dolor tras la tracción blanda.
Tiene miedo, no sabe si podrá volver a caminar.
10. Comunicación / Relaciones sociales: Acompañado por su mujer y/o sus dos hijas, que le miman y le dan apoyo emocional en todo momento.
La familia muy pendiente de él y de su evolución.
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones.
12. Autorrealización: Acepta las normas y tratamientos. Firma los consentimientos.
Muy interesado en saber cómo puede mejorar su estado de salud.
13. Entretenimiento: Aficionado a la lectura y a la informática.
14. Aprendizaje: Sin alteraciones.

1. Percepción / Control de la salud: El paciente localiza el dolor, y es capaz de avisar cuando comienza.
Participa en actividades de ocio.
2. Nutricional / Metabólico: Zona de hematoma en cadera dcha.
Piel y mucosas bien hidratadas.
3. Eliminación: Con tendencia al estreñimiento.
Toma dieta rica en fibra.
4. Actividad / Ejercicio: Hace ejercicios isométricos.
5. Reposo / Sueño: Tendencia al insomnio. Duerme 8 horas diarias no seguidas, repartidas durante la noche y siesta.
6. Cognoscitivo / Perceptual: Sin alteraciones.
7. Autopercepción / Autoconcepto: Interesado por su estado de salud, quiere aprender a ser participe de su autocuidado.
8. Rol / Relaciones: Gran apoyo familiar.
9. Sexualidad / Reproducción: Sin alteraciones.
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés: Tiene miedo a la intervención quirúrgica y de no poder caminar posteriormente.
Muy inquieto, expresa sus miedos.
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones.

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Diagnóstico	Inicio	Fin
00095 - Insomnio r/c ansiedad y/o estrés m/p dificultad para conciliar el sueño.	1º día	3º día
00146 - Ansiedad r/c crisis situacional, estrés y/o entre otros factores m/p miedo a no poder volver a caminar.	1º día	3º día
00011 - Estreñimiento r/c actividad física insuficiente, estrés emocional, opiáceos, embarazo, cambio en el patrón de alimentación habitual, y/o entre otros factores m/p menor numero de deposiciones.	1º día	3º día
00095 - Deterioro del patrón del sueño r/c interrupciones (p.ej. Administración de terapias), falta de intimidad, iluminación, olores nocivos, ruidos, compañero de sueño y/o mobiliario desconocido en el dormitorio m/p somnolecia durante el día.	1º día	3º día
00044 - Deterioro de la integridad tisular r/c factores mecánicos (traumatismo) m/p enrojecimiento del sacro.	3º día

Resultados NOC

1212 - Nivel de estrés

Inquietud

1210 - Nivel de miedo

Temor verbalizado Inquietud

0004 - Sueño

Horas de sueño Dificultad para conciliar el sueño Calidad del sueño

0501 - Eliminación intestinal

Estreñimiento

1211 - Nivel de ansiedad

Ansiedad verbalizada

002102 - Nivel del dolor

Dolor referido

Intervenciones NIC

0450 - Manejo del estreñimientoimpactación

Instruir al paciente/familia sobre la relación entre dieta, ejercicio y la ingesta de líquidos para el estreñimiento/impactación Fomentar el aumento de la ingesta de líquidos, a menos que esté contraindicado Identificar los factores (medicamentos, reposo en cama y dieta) que pueden ser causa del estreñimiento o que contribuyan al mismo Comprobar movimientos intestinales, incluyendo frecuencia, consistencia, forma, volumen y color, si procede

7110 - Fomentar la implicación familiar

Identificar las dificultades de afrontamiento del paciente junto con los miembros de la familia Identificar la capacidad de los miembros de la familia para implicarse en el cuidado del paciente Establecer una relación personal con el paciente y los miembros de la familia que estarán implicados en el cuidado

0910 - Inmovilización

Acolchar la parte lesionada para evitar la fricción con otro dispositivo, si es el caso Comprobar la circulación de la parte corporal afectada Mover la extremidad lesionada lo menos posible

2300 - Administración de medicación

Administrar la medicación con la técnica y vía adecuadas Prescribir y/o recomendar medicamentos, si procede, de acuerdo con la autoridad de prescripciones

1850 - Mejorar el sueño

Fomentar el uso de medicamentos para dormir que no contengan supresor(es) de la fase REM Ajustar el ambiente (luz, ruido, temperatura, colchón y cama) para favorecer el sueño Determinar los efectos que tiene la medicación del paciente en el esquema de sueño

5270 - Apoyo emocional

Favorecer la conversación o el llanto como medio de disminuir la respuesta emocional Abrazar o tocar al paciente para proporcionarle apoyo Comentar la experiencia emocional con el paciente

2210 - Administración de analgésicos

Determinar el analgésico preferido, vía de administración y dosis para conseguir un efecto analgésico óptimo

5820 - Disminución de la ansiedad

Administrar medicamentos que reduzcan la ansiedad, si están prescritos Establecer actividades recreativas encaminadas a la reducción de tensiones Animar la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos Tratar de comprender la perspectiva del paciente sobre una situación estresante

1400 - Manejo del dolor

Evaluar, con el paciente y el equipo de cuidados, la eficacia de las medidas pasadas de control del dolor que se hayan utilizado Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la localización, características, aparición/duración, frecuencia, calidad, intensidad o severidad del dolor y factores desencadenantes