Caso clínico Nº MQ-000460

Caso clínico Nº MQ-000460
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Publicado por Mª Jesús Fernández Arellano el 21/12/2013

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ-000460

Enfermedades / Situaciones clínicas

DOLOR AGUDO
DISNEA AGUDA
ANSIEDAD / ESTRÉS

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 21 años Profesión: Estudiante País: España

Motivo de consulta: Acude al servicio de urgencias por cuadro disnea de reposo,dolor punzante en costado derecho irradiado a hombro y tos no productiva de inicio brusco sin relación con ningún esfuerzo. Antecedentes: Neumotórax drcho hace mes y medio. Fumador de 10-12 cigarillos día. Intervenido de adenoides en infancia. No alergias conocidas.Sin tratamiento médico actual. A su llegada a planta hemodinámica con T.A 110/70, F.C 104 rítmico y saturación de oxígeno 94%,con oxigenoterapia por gafas nasales a.Ligera disnea de reposo. EVA= 5.Porta tubo torácico conectado a válvula de Heimlich.

1. Respiración: Ligera disnea de reposo,manteniendo saturación de 94% con gafas nasales a 2 litros.Tos seca e irritativa .Hemodinámica con TA 110/70,FC-104.
2. Alimentación / Hidratación: Sin alteraciones
3. Eliminación: Sin alteraciones
4. Movilidad / Postura: Movilidad limitada debido a la inserción del tubo torácico y dolor.
5. Dormir / Descansar: Dificultad para conciliar el sueño debido al ingreso y a la inserción del tubo torácico.
6. Vestirse / Desvertirse: Sin alteraciones
7. Temperatura corporal: Sin alteraciones
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Alteración de la integridad cutánea debido a la inserción del tubo torácico.
9. Evitar peligros: Refiere estar muy nervioso por la repetición del proceso.Dolor en la movilización que limita su autonomía Escala EVA=4 .Preocupación por sus estudios, ya que está en plenos exámenes.
10. Comunicación / Relaciones sociales: Sin alteraciones
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones
12. Autorrealización: Sin alteraciones
13. Entretenimiento: Sin alteraciones
14. Aprendizaje: Sin alteraciones

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Diagnóstico	Inicio	Fin
00095 - Insomnio r/c ansiedad y/o estrés m/p dificultad para conciliar el sueño	1º día	3º día
00146 - Ansiedad r/c crisis situacional, estrés y/o entre otros factores m/p nerviosismo e insomnio	1º día	3º día
00132 - Dolor agudo r/c agente lesivos (biológicos, químicos, físicos y/o psicológicos) m/p incapacidad para movilizarse,insomnio y informes verbales del dolor	1º día	3º día
000032 - Patrón respiratorio ineficaz r/c ansiedad, hiperventilación, dolor y/o lesión de la médula espinal. m/p disnea de mínimos esfuerzos	1º día	3º día

Resultados NOC

2101 - Dolor: efectos nocivos

Trastorno del sueño Movilidad física alterada Higiene personal alterada

0004 - Sueño

Dificultad para conciliar el sueño

1211 - Nivel de ansiedad

Inquietud Ansiedad verbalizada

002102 - Nivel del dolor

Dolor referido

0403 - Estado respiratorio: ventilación

Vocalización alterada Disnea de reposo

Intervenciones NIC

2300 - Administración de medicación

Administrar la medicación con la técnica y vía adecuadas

5820 - Disminución de la ansiedad

Animar la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos Observar si hay signos verbales y no verbales de ansiedad Administrar medicamentos que reduzcan la ansiedad, si están prescritos

3390 - Ayuda a la ventilación

Colocar al paciente de forma que facilite la concordancia ventilación/perfusión, si procede

1400 - Manejo del dolor

Disminuir o eliminar los factores que precipiten o aumenten la experiencia del dolor (miedo, fatiga, monotonía y falta de conocimientos) Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes

Discusión del caso clínico

Patología resuelta con rapidez tras la implantación de un catéter torácico que facilitó la evacuación del aire acumulado en cavidad pleural con la consiguiente reexpansión pulmonar,mejorando así la clínica inicial.