Caso clínico Nº MQ-000469


Publicado por ELENA Mª URIARTE UNDABEITIA el 26/12/2013

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ-000469

  • HOSPITALIZACIÓN
  • DISNEA CRÓNICA
  • INSOMNIO

Sexo: Hombre Edad: 55 años Profesión: albañil País: España

Motivo de consulta: Varon de 55 años que acude al servicio de urgenciaspor dolor costal con dificultad respiratoria y limitación para el ejercicio físico. Hace dos semanas tratado por su MAP por tos persistente en el contexto de resfriado común. La tos se ha complicado y no le deja dormir. Fumador de un paquete de cigarros al dia y bebedor social importante. No refiere alergias conocidas. No tiene administrada la vacunación de la gripe y tampoco refiere tomar medicación habitual. Antecedente familiares por parte de su padre hipertensión. Padre y tios fallecidos de accidente cerebro vascular. Por parte de madre sin otros antecedentes clínicos de interés. A su llegada a urgencias hipertenso 160/100 mm/hg. con una saturación de oxigeno de 89%. Afebril. ligeramente taquipneico. Vive con su mujer y dos hijos. Actualmente se encuentra en paro laboral. Manifiesta tristeza y ansiedad. Se realiza Rx torax que junto con la auscultación y analítica de sangre se confirma diagnóstico de neumonia por lo que se decide ingreso en el servicio de neumologia.

  • 1. Respiración: Acumulación y dificultad para la expulsión de secreciones del árbol bronquial. Dificultad respiratoria añadida con el esfuerzo.
  • 2. Alimentación / Hidratación:
  • 3. Eliminación: Alteración intestinal con estreñimiento provocado por la administración de opiáceos por el dolor costal, inmovilidad y por los cambios alimentarios del paciente al estar ingresado.
  • 4. Movilidad / Postura: Disminución de la actividad y del grado de concentración mental con tendencia al letargo y somnolencia durante el dia.
  • 5. Dormir / Descansar: Dificultad para conciliar el sueño. Sueño interrumpido, sin descanso suficiente
  • 6. Vestirse / Desvertirse:
  • 7. Temperatura corporal:
  • 8. Higiene / Integridad piel y mucosas:
  • 9. Evitar peligros: Inquietud e irritabilidad manifiesta. Miedo y ansiedad al ingresar en un centro sanitario intensificado por su situación laboral.
  • 10. Comunicación / Relaciones sociales: Cuenta con el apoyo familiar durante el tratamiento.
  • 11. Valores / Creencias:
  • 12. Autorrealización:
  • 13. Entretenimiento:
  • 14. Aprendizaje: Busca ayuda para abandonar el hábito tabáquico. Conoce y pone en práctica estrategias para dejar de fumar.
  • 1. Percepción / Control de la salud:
  • 2. Nutricional / Metabólico:
  • 3. Eliminación:
  • 4. Actividad / Ejercicio:
  • 5. Reposo / Sueño:
  • 6. Cognoscitivo / Perceptual:
  • 7. Autopercepción / Autoconcepto:
  • 8. Rol / Relaciones:
  • 9. Sexualidad / Reproducción:
  • 10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
  • 11. Valores / Creencias:

Diagnósticos NANDA

Gráfico Diagnóstico Inicio Fin
00011 - Estreñimiento r/c actividad física insuficiente, estrés emocional, opiáceos, embarazo, cambio en el patrón de alimentación habitual, y/o entre otros factores m/p cambios en el hábito de la defecación
00095 - Deterioro del patrón del sueño r/c interrupciones (p.ej. Administración de terapias), falta de intimidad, iluminación, olores nocivos, ruidos, compañero de sueño y/o mobiliario desconocido en el dormitorio m/p dificultad para conciliar el sueño
00093 - Fatiga r/c deprivación del sueño m/p dificultad para permanecer dormido, sueño no reparador
00095 - Insomnio r/c factores ambientales, malestar físico, estrés, ansiedad y/o entre otros factores m/p permanece despierto demasiado tiempo,cambios de la emotividad
00031 - Limpieza ineficaz de las vías aéreas r/c enfermedad pulmonar obstructiva crónica m/p tos inefectiva con aumento de sputo
000032 - patrón respiratorio ineficaz r/c proceso de enfermedad (neumonia) m/p disnea
00146 - Ansiedad r/c crisis situacional,stress m/p irritabilidad
00181 - contaminación r/c tabaquismo m/p efectos pulmonares por la exposición al tabaco
00188 - tendencia a adoptar conductas de riesgo para la salud m/p habito tabaquico, consumo excesivo de alcohol
00228 - riesgo de perfusiòn tisular periférica r/c tabaquismo, falta de conocimientos sobre factores de ri m/p exposición a los agentes contaminantes del tabaco
00085 - deterioro de la movilidad física r/c falta de ejercicio físico m/p disnea de esfuerzo

Resultados NOC

1210 - Nivel de miedo

Temor verbalizado Inquietud

2609 - Apoyo familiar durante el tratamiento

Los miembros de la familia expresan sentimientos y emociones de preocupación respecto al miembro enfermo Los miembros de la familia aninan al miembro enfermo

0004 - Sueño

Dificultad para conciliar el sueño Horas de sueño Calidad del sueño

0501 - Eliminación intestinal

Estreñimiento

0410 - Estado respiratorio: permeabilidad de las vías respiratorias

Uso de músculos accesorios Disnea de reposo Acumulación de esputos

1211 - Nivel de ansiedad

Irritabilidad impaciencia

1212 - nivel de srtess

aumento del consumo de tabaco

1603 - conducta de búsqueda de slud

percibe que la conducta sobre la salud es importante para si mismo

1625 - conducta abandono del consumo del tabaco

Intervenciones NIC

7110 - Fomentar la implicación familiar

Identificar las dificultades de afrontamiento del paciente junto con los miembros de la familia Identificar la capacidad de los miembros de la familia para implicarse en el cuidado del paciente Establecer una relación personal con el paciente y los miembros de la familia que estarán implicados en el cuidado

2300 - Administración de medicación

Utilizar las órdenes, normas y procedimientos como guía del método adecuado de administración de medicamentos Preparar los medicamentos utilizando el equipo y técnicas apropiados para la modalidad de administración de la medicación

6482 - Manejo ambiental: confort

Ajustar la iluminación de forma que se adapte a las actividades de la persona, evitando la luz directa en los ojos Evitar exposiciones innecesarias, corrientes, exceso de calefacción o frío Determinar las fuentes de incomodidad, como vendajes mojados, posición de la sonda, vendajes constrictivos, ropa de cama arrugada y factores ambientales irritantes

1850 - Mejorar el sueño

Animar al paciente a que establezca una rutina a la hora de irse a la cama para facilitar la transición del estado de vigilia al de sueño Ajustar el ambiente (luz, ruido, temperatura, colchón y cama) para favorecer el sueño Comprobar el esquema de sueño del paciente y observar las circunstancias físicas (apnea del sueño, vías aéreas obstruidas, dolor/molestias y frecuencia urinaria) y/o psicológicas (miedo o ansiedad) que interrumpen el sueño

5270 - Apoyo emocional

Favorecer la conversación o el llanto como medio de disminuir la respuesta emocional Abrazar o tocar al paciente para proporcionarle apoyo Comentar la experiencia emocional con el paciente

4150 - Regulación hemodinámica

Vigilar la ingesta/eliminación, la diuresis y el peso del paciente, según corresponda Mantener el equilibrio de líquidos administrando líquidos i.v. o diuréticos, según el caso

3320 - Oxigenoterapia

Controlar la eficacia de la oxigenoterapia (pulsioxímetro, gasometría de sangre arterial), si procede Administrar oxígeno suplementario según órdenes Preparar el equipo de oxígeno y administrar a través de un sistema calefactado y humidificado

3250 - Mejorar la tos

Fomentar la hidratación a través de la administración de líquido por vía sistémica, si procede Enseñar al paciente a que inspire profundamente varias veces, espire lentamente y a que tosa al final de la exhalación

003140 - Manejo de las vias aereas

colocar al paciente en posición que le alivie la disnea

4110 - precauciones en el embolismo

comprobar pulsos periféricos, edemas, color, temperatura de extremidades inferiores

3390 - ayuda a la ventilación

oxigenoterapia, cudades posturales

5820 - disminución de la ansiedad

Animar al paciente a manifestar sus sentimientos y miedos

4490 - ayuda para dejar de fumar

000450 - manejo del estreñimiento

Con respecto a la situacion clínica aguda del paciente las intervenciones de enfermeria han sido efectivas ya que el paciente ha lograda una puntuación perfecta. Hay problemas que aun no los ha solucionado como el abandono del hábito tabáquico sin embargo su evolución es positiva por la implicación y apoyo familiar. Asimismo ayuda que el paciente tome conciencia del proceso de enfermedad