Caso clínico Nº MQ-000477

Caso clínico Nº MQ-000477
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Publicado por NEREA SANTA COLOMA GARCIA el 17/12/2013

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ-000477

Enfermedades / Situaciones clínicas

DOLOR AGUDO
HOSPITALIZACIÓN
INCONTINENCIA URINARIA

Motivo de consulta

Sexo: Mujer Edad: 65 años Profesión: Jubilada País: España

Motivo de consulta: Paciente que ingresa en el servicio de Cirugía General procedente de la Unidad de Reanimación postanestésica tras ser intervenida de colecistectomía laparoscópica. No alergias medicamentosas conocidas. No HTA. No DLP. DM tipo II en tratamiento con Metformina (1-0-0). Síndrome ansioso-depresivo en tratamiento con Bromazepam (1,5-0-1,5). Al ingreso en la unidad la paciente está consciente y orientada, mantiene las constantes y presenta buena movilidad de EEII. Los apósitos están limpios, refiere dolor en la zona abdominal, está pendiente de orinar espontáneamente tras la anestesia e iniciar la tolerancia oral.

1. Respiración: Sin alteraciones.
2. Alimentación / Hidratación: La paciente al ingreso está a dieta absoluta y comienza la tolerancia oral progresiva sin presentar náuseas ni vómitos.
Control de glucemia cada 6h.
3. Eliminación: Vigilar y controlar la primera micción espontánea tras la anestesia. Presenta un primer episodio de incontinencia urinaria en las primeras horas tras la anestesia, sin que se vuelva a repetir durante su ingreso.
4. Movilidad / Postura: Dificultad en la movilidad debido al dolor y a la herida quirúrgica.
5. Dormir / Descansar: Dificultad para conciliar el sueño debido al dolor y al ambiente hospitalario.
6. Vestirse / Desvertirse: Necesita ayuda para vestirse y desvertirse.
7. Temperatura corporal: Sin alteraciones. Afebril.
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Precisa ayuda para el aseo corporal, no así para otras actividades de higiene.
Presenta 3 heridas quirúrgicas correspondientes a los orificios de la laparoscopia, sin presentar signos de infección ni sangrado.
9. Evitar peligros: Presenta dolor al ingreso que cede con la analgesia pautada y que desaparece al alta.
Presenta ligera ansiedad debido a la intervención y la hospitalización que conlleva.
10. Comunicación / Relaciones sociales: Sin alteraciones.
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones.
12. Autorrealización: Sin alteraciones.
13. Entretenimiento: Sin alteraciones.
14. Aprendizaje: Sin alteraciones.

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Gráfico	Diagnóstico	Inicio	Fin
	00095 - Deterioro del patrón del sueño r/c interrupciones (p.ej. Administración de terapias), falta de intimidad, iluminación, olores nocivos, ruidos, compañero de sueño y/o mobiliario desconocido en el dormitorio m/p dificultad para conciliar el sueño
	00132 - Dolor agudo r/c agente lesivos (biológicos, químicos, físicos y/o psicológicos) m/p dolor en la zona intervenida
	00019 - Incontinencia urinaria de urgencia r/c infección vesical, disminución de la capacidad vesical y/o entre otros factores m/p disminución de la sensibilidad debido a la anestesia
	00146 - Ansiedad r/c cambio en el estado de salud m/p nerviosismo

Resultados NOC

2101 - Dolor: efectos nocivos

Trastorno del sueño Movilidad física alterada

0004 - Sueño

Dificultad para conciliar el sueño

0502 - Continencia urinaria

Reconoce la urgencia miccional Vacía la vejiga completamente

1211 - Nivel de ansiedad

Trastorno del sueño Ansiedad verbalizada

002102 - Nivel del dolor

Duración de los episodios de dolor

Intervenciones NIC

1850 - Mejorar el sueño

Ajustar el ambiente (luz, ruido, temperatura, colchón y cama) para favorecer el sueño

2210 - Administración de analgésicos

Determinar el analgésico preferido, vía de administración y dosis para conseguir un efecto analgésico óptimo

0610 - Cuidados de la incontinencia urinaria

Explicar la etiología del problema y el fundamento de las acciones

5820 - Disminución de la ansiedad

Animar la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos Instruir al paciente sobre el uso de técnicas de relajación Administrar medicamentos que reduzcan la ansiedad, si están prescritos

1400 - Manejo del dolor

Determinar el impacto de la experiencia del dolor sobre la calidad de vida (sueño, apetito, actividad, humor, relaciones, y responsabilidad de roles) Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes

Discusión del caso clínico

Gracias a los cuidados realizados por el personal de enfermería y en este caso especialmente, a las explicaciones dadas sobre el proceso y su evolución, el dolor y la ansiedad de la paciente disminuyen rápidamente.